Glomerulonefrite Crescêntica
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- Theodoro da Silva
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1 Glomerulonefrite pós/per infecciosa Glomerulonefrite Crescêntica Marlene Antônia dos Reis - mareispatologia@gmail.com Serviço de Nefropatologia Universidade Federal do Triângulo Mineiro UFTM Uberaba, MG 1
2 Biópsia Renal
3 2 µm
4 Vascular Compartimentos Intersticial Tubular Glomerular 4
5 Espaço urinário 5
6 PEC epitélio parietal Espaço urinário 6
7 Podócitos Espaço urinário 7
8 Cel endoteliais Espaço urinário 8
9 Cel mesangiais Espaço urinário 9
10 Urinary polo Mesangial matrix Masson Trichrome
11 Urinary polo Mesangial matrix PAMS Methenamine Silver
12 Urinary polo Basement membrane PAMS Methenamine Silver
13 Número glomérulos Focal < 50% No glomérulo Segmentar Difuso 50% Global Células Matriz Mesangial Membrana Basal
14 Caso 01 BR Gênero masculino, 7 anos de idade
15 Caso 01 BR Gênero masculino, 7 anos de idade Odinofagia há 3 semanas - não usou antibióticos
16 Caso 01 BR Gênero masculino, 7 anos de idade Odinofagia há 3 semanas - não usou antibióticos
17 Caso 01 BR Gênero masculino, 7 anos de idade Odinofagia há 3 semanas - não usou antibióticos
18 Caso 01 BR Gênero masculino, 7 anos de idade Odinofagia há 3 semanas - não usou antibióticos Diminuição de C3 mais intensa do que C4
19 Manifestações Clínicas - Glomerulopatias 1. Alt urinárias assintomáticas a) hematúria glomerular isolada b) Proteinúria isolada 2. síndrome nefrótica 3. síndrome nefrítica 4. IRA (insuficiência aguda rapidamente progressiva) 5. Doença Renal Crônica
20 Biópsia Renal ML-21 gl 2 esclerosados
21 21
22 Caso 01 BR
23 23
24 24
25 25
26 26
27 Biópsia Renal ML-21 gl 2 esclerosados
28 Pesquisa de Imunocomplexos / complementos Imunofluorescência Direta 16 glomérulos - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - C1q - C3 - Fibrinogênio - Controle negativo
29 IgA IgM C1q Fibr 29
30 IgG 30
31 Imunofluorescência IgG
32 kappa 32
33 Lambda 33
34 C3 34
35 Biópsia Renal IgG C3 ML-21 gl 2 escl ML-16 gl
36 Biópsia Renal IgG C3 ML-21 gl 2 escl ML-16 gl
37 37
38 38
39 39
40 Biópsia Renal ML-13 gl IgG C3 ML-21 gl 2 escl ML-16 gl GNpós-estreptocócica = GNPE
41 Se não houve crescêntica, por que esse paciente evoluiu gravemente, necessitando de diálise?
42
43 Caso 01 Evolução Gênero masculino, 7 anos de idade GNPE Tratamento dialítico - 3 semanas Tudo normal
44 Prognóstico Recuperação Síndrome nefrítica < 2 semanas C3 normaliza 6 a 8 semanas se persistir baixo >2-3meses = biópsia Hematúria resolve 6 meses Herlitz LC Renal Course Columbia University USA 2015 Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1): Niaudet P - Uptodate Março
45 45
46 Glomerulonefrite pós infecciosa
47
48 Herlitz LC Renal Course Columbia University USA 2015 Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1): Niaudet P - Uptodate Março
49 Antígenos - Produzido pelo Estreptococo - Induz produção de anticorpos altos títulos em pacientes com GN Herlitz LC Renal Course Columbia University USA 2015 Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1): Niaudet P - Uptodate Março
50 Exotoxinas pirogênicas estreptocócicas B - SPE-B Herlitz LC Renal Course Columbia University USA 2015 Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1): Niaudet P - Uptodate Março
51 Couser WG Renal Course Columbia University USA
52 Couser WG Renal Course Columbia University USA
53 GNDA - Patogenia Doença do soro aguda - Von Pirket soro albumina-bovina injetou em coelho
54
55
56
57
58 Couser WG J Am Soc Nephrol 2012, 23:
59 Couser WG J Am Soc Nephrol 2012, 23:
60 SPE B - nos imunocomplexos no glomérulo humps Herlitz LC Renal Course Columbia University USA
61 Via Clássica IgG C3 61
62 62
63 63
64 Couser WG J Am Soc Nephrol 2012, 23: Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1):
65 Via Clássica C1q C1r C1s
66 Via Clássica C4 C1 C4a C4b
67 Via Comum C1 C5b C4b2b3b
68 Couser WG Renal Course Columbia University USA
69 Via Clássica IgG C3 C3 dominante > IgG 69
70 Herlitz LC Renal Course Columbia University USA
71 Exotoxinas pirogênicas estreptocócicas B SPE-B C3 > IgG Herlitz LC Renal Course Columbia University USA 2015 Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1): Niaudet P - Uptodate Março 2018
72 Alternativa Herlitz LC Renal Course Columbia University Medical Center USA
73 Exotoxinas pirogênicas estreptocócicas B SPE-B C3 > IgG Couser WG J Am Soc Nephrol 2012, 23: Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1):
74 Caso 01 BR Gênero masculino, 7 anos de idade Odinofagia há 3 semanas - não usou antibióticos Diminuição de C3 mais intensa do que C4
75 Exotoxinas pirogênicas estreptocócicas B SPE-B C3 > IgG Diminuição de C3 sangue mais intenso que C4 Herlitz LC Renal Course Columbia University USA 2015 Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1): Niaudet P - Uptodate Março 2018
76 Exotoxinas pirogênicas estreptocócicas B SPE-B C3 > IgG Diminuição C3 sangue mais intenso que C4 Couser WG J Am Soc Nephrol 2012, 23: Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1):
77 Exotoxinas pirogênicas estreptocócicas B - SPE-B explicam muitos casos GNPE Herlitz LC Renal Course Columbia University USA 2015 Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1): Niaudet P - Uptodate Março
78 Exotoxinas pirogênicas estreptocócicas B - SPE-B explica muitos casos GNPE Mas - Algumas cepas faltam SPE-B Brasil leite Streptococcus zooepidemicus - SPE-B é produzido por cepas não nefritogênicas Herlitz LC Renal Course Columbia University USA 2015 Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1): Niaudet P - Uptodate Março
79 Exotoxinas pirogênicas estreptocócicas B - SPE-B explica muitos casos GNPE Mas - Algumas cepas faltam SPE-B Brasil leite Streptococcus zooepidemicus - SPE-B é produzido por cepas não nefritogênicas Fatores do hospedeiro são também importantes Herlitz LC Renal Course Columbia University USA 2015 Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1): Niaudet P - Uptodate Março
80 Couser WG J Am Soc Nephrol 2012, 23: Couser WG J Bras Nefrol 2016, 38(1):
81 Biópsia Renal ML-13 gl IgG C3 ML-21 gl 2 escl ML-16 gl GNpós-estreptocócica = GNPE
82 Exotoxinas pirogênicas estreptocócicas B SPE-B C3 > IgG Diminuição C3 sangue mais intenso que C4 Couser WG J Am Soc Nephrol 2012, 23: Couser WG J Bras Nefrol 2016; 38(1):
83 83
84 Caso 02 BR Gênero feminino, 10 anos de idade
85 Caso 02 BR Gênero feminino, 10 anos de idade Há 20 dias - Internada: Pneumonia Hematúria, proteinúria e leucocitúria
86 Caso 02 BR Gênero feminino, 10 anos de idade Há 20 dias - Internada: Pneumonia Hematúria, proteinúria e leucocitúria Há 5 dias - reinternada: - Febre e Síndrome nefrítico nefrótica
87 Caso 02 Exames Laboratoriais 03/09/14 05/09/14 07/09/14 12/09/14 14/09/14 15/09/14 16/09/14 U: 22 U: 106 U: 98 U: 95 U: 92 C: 0,6 C: 0,7 C: 2,3 C: 2,65 C: 3,2 Hb: 12,1 Hb:12,8 Clcr: 52 Hb:10,8 Ht: 35% Ht: 38,9% Ht:32% L: L: L: P: P: P: Na: 144 PCR: 4,2 PT:5/ A:2,2 K: 4,5 03/09/14 05/09/14 11/09/14 U1/EAS: L: H: U1/EAS: L: H: U1/EAS: L: incontáveis H: incontáveis Prot: 150 mg/dl Prot: 150mg/dL Prot: 50mg/dL Urocultura: negativo
88 Caso 02 Exames Laboratoriais 03/09/14 05/09/14 07/09/14 12/09/14 14/09/14 15/09/14 16/09/14 U: 22 U: 106 U: 98 U: 95 U: 92 C: 0,6 C: 0,7 C: 2,3 C: 2,65 C: 3,2 Hb: 12,1 Hb:12,8 Clcr: 52 Hb:10,8 Ht: 35% Ht: 38,9% Ht:32% L: L: L: P: P: P: N: 144 PCR: 4,2 PT:5/ A:2,2 K: 4,5 03/09/14 05/09/14 11/09/14 U1/EAS: L: H: U1/EAS: L: H: U1/EAS: L: incontáveis H: incontáveis Prot: 150 mg/dl Prot: 150mg/dL Prot: 50mg/dL Urocultura: negativo FAN, C3 e C4 em andamento
89 Biópsia Renal
90 ML-21 gl crescentes
91
92 Glomerulonefrite crescêntica 50% dos glomérulos
93 Biópsia Renal ML-23 glomérulos 21 gl - crescentes
94 Glomerulonefrite crescêntica 50% dos glomérulos Tipo I linear - ac anti MBG 10%
95
96 Linear = membrana basal
97 Linear = membrana basal IgG
98 Glomerulonefrite crescêntica > 50% dos glomérulos - Tipo I - ac anti MBG - Síndrome de Goodpasture com hemorragia pulmonar - GN anti MBG sem hemorragia pulmonar
99 Síndrome de Goodpasture
100 3. Nefrite Nefrotóxica - Landerman (início século) Masugi - Nefrite de Masugi macerado de rim de rato (MBG)
101 3. Nefrite Nefrotóxica - Landerman (início século) Masugi - Nefrite de Masugi macerado de rim de rato (MBG) injetou em coelho
102 3. Nefrite Nefrotóxica - Landerman (início século) Masugi - Nefrite de Masugi macerado de rim de rato (MBG) injeta em coelho soro do coelho (ac anti MBG do rato) injeta no rato GN anti membrana basal glomerular
103 IgG Hipercelularidade ac na MBG - padrão linear GN anti MBG
104 Glomerulonefrite crescêntica 50% dos glomérulos Tipo I linear - ac anti MBG 10%
105 Glomerulonefrite crescêntica 50% dos glomérulos Tipo I linear - ac anti MBG -10% Tipo II 40% não linear depósito IC/C
106 Glomerulonefrite crescêntica 50% dos glomérulos Tipo I linear - ac anti MBG -10% Tipo III - pauci-imune 50% 90% - ANCA Tipo II 40% não linear depósito IC/C
107 Biópsia Renal ML-23 glomérulos IF-22gl Meio de transporte 21 gl - crescentes
108 Pesquisa de Imunocomplexos / complementos Imunofluorescência Direta 22 glomérulos - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - C1q - C3 - Fibrinogênio - Controle negativo
109 IgA IgG IgM Kappa Lambda 109
110 Fibrinogênio
111 C3
112 Glomerulonefrite crescêntica 50% dos glomérulos Tipo I linear - ac anti MBG -10% Tipo III - pauci-imune 50% 90% - ANCA Tipo II-40% não linear depósito IC/C
113 Biópsia Renal ME-8gl ML-23 glomérulos IF-22glomérulos Meio de transporte C3 21 gl - crescentes C3
114 114
115 115
116 DDD 116
117 Glomerulonefrite crescêntica 50% dos glomérulos Tipo I linear - ac anti MBG -10% Tipo III - pauci-imune 50% 90% - ANCA Tipo II-40% não linear depósito IC/C DDD
118 Biópsia Renal ME-8gl ML-23 glomérulos IF-22glomérulos Meio de transporte IgA IgG IgM C3 21 gl - crescentes C3 Crescêntica II Doença Depósito Denso - DDD
119 Caso 02 Evolução Gênero feminino, 10 anos de idade DDD Doença do depósito denso Tratamento dialítico - 2 anos e 8 meses Transplante renal doador cadáver
120 Doença do Depósito Denso DDD - Glomerulonefrite rara 2 a 3 / pessoas - Crianças e adultos jovens - Hiperativação da via Alternativa do complemento - Prognóstico ruim Smith RJ, Am Soc Nephrol 2007 Kopel T & Salant D - Uptodate Março
121 121
122 122
123 123
124 Couser WG Renal Course Columbia University USA
125 Via Alternativa IgA, IgG, IgM C3 125
126 126
127 Couser WG Renal Course Columbia University USA
128 Via Clássica IgG C3 128
129 Via Clássica IgG Via Alternativa IgA, IgG, IgM C3 C3 129
130 130
131 Bomback,
132 Bomback A Renal Course Columbia University USA
133 Bomback A Renal Course Columbia University USA
134 134
135 Couser WG Renal Course Columbia University USA
136 Herlitz LC Renal Course Columbia University USA
137 Couser WG Renal Course Columbia University USA
138 Couser WG Renal Course Columbia University USA
139 Biópsia Renal ME-8gl ML-23 glomérulos IF-22glomérulos Meio de transporte IgA IgG IgM C3 21 gl - crescentes Crescêntica II Doença Depósito Denso - DDD
140 140
141 Biópsia Renal ML-13 gl IgG C3 ML-21 gl 2 escl ML-16 gl GNpós-estreptocócica = GNPE
142 Biópsia Renal ME-8gl ML-23 glomérulos IF-22glomérulos Meio de transporte IgA IgG IgM C3 21 gl - crescentes Crescêntica II Doença Depósito Denso - DDD
143 GNPE DDD
144 Vernon KA et al, C3 Feminino, 7 anos 144
145 Vernon KA et al, C3 Feminino, 7 anos 145
146 Vernon KA et al, Mãe e irmã - mesma mutação heterozigota Sem doença renal C3 sérico normal 146
147 Vernon KA et al, Mãe e irmã - mesma mutação heterozigota Sem doença renal C3 sérico normal Infecção estreptocócica gatilho para DDD 147
148 Feminino 7 anos Infecção estreptocócica recorrente orofaringe Primeira biópsia 148
149 Feminino 7 anos Persistência proteinúria e C3 baixo Segunda biópsia - 6 meses após 149
150 Feminino 6 anos Infecção estreptocócica TRS 150
151 Dois casos: - C3Nefs fortemente associado a DDD - Teste genético: variante de risco CFH gene Antígenos NAPlr / SpeB ativação incontrolada - via alternativa Complemento Autoanticorpos C3Nefs 151
152 GNPE Bomback Renal Course Columbia University USA 2015 Couser WG,
153 Couser WG J Bras Nefrol 2016;38(1):
154 infecção estreptocócica gatilho em individuo geneticamente predisposto DDD doença do depósito denso
155 Glomerulonefrite pós/per infecciosa Glomerulonefrite Crescêntica Marlene Antônia dos Reis - mareispatologia@gmail.com Serviço de Nefropatologia Universidade Federal do Triângulo Mineiro UFTM Uberaba, MG 155
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