Glomerulopatias Visão do Nefropatologista

Transcrição

1 Ministério da Educação Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG Disciplina de Patologia Geral Glomerulopatias Visão do Nefropatologista Marlene Antônia dos Reis

2 Vascular Compartimentos Interstitial Tubular Glomerular

3 Vascular Compartimentos Interstitial Glomerulopatias Agressão inicia - glomerular - Secundária doença sistêmica - Primária Tubular Glomerular

4 Manifestações Clínicas - Glomerulopatias 1. Alt urinárias assintomáticas a) hematúria glomerular isolada

5 Manifestações Clínicas - Glomerulopatias 1. Alt urinárias assintomáticas a) hematúria glomerular isolada b) Proteinúria isolada

6 Manifestações Clínicas - Glomerulopatias 1. Alt urinárias assintomáticas a) hematúria glomerular isolada b) Proteinúria isolada 2. síndrome nefrótica

7 Manifestações Clínicas - Glomerulopatias 1. Alt urinárias assintomáticas a) hematúria glomerular isolada b) Proteinúria isolada 2. síndrome nefrótica 3. síndrome nefrítica

8 Manifestações Clínicas - Glomerulopatias 1. Alt urinárias assintomáticas a) hematúria glomerular isolada b) Proteinúria isolada 2. síndrome nefrótica 3. síndrome nefrítica 4. IRA (insuficiência aguda rapidamente progressiva)

9 Manifestações Clínicas - Glomerulopatias 1. Alt urinárias assintomáticas a) hematúria glomerular isolada b) Proteinúria isolada 2. síndrome nefrótica 3. síndrome nefrítica 4. IRA (insuficiência aguda rapidamente progressiva) 5. Doença Renal Crônica

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11 The Renal Biopsy Patrick D. Walker, MD Arch Pathol Lab Med. 2009;133:

12 Arch Pathol Lab Med. 2009;133: Córtex Medular

13 Biópsia Renal ML-10 gl paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn

14 2 µm

15 Vascular Compartimentos Interstitial Tubular Glomerular

16 Aguda Inflamação Necrose Interstício Inflamação Tubular Necrose Tubulite Vascular Glomerular Vasculite Necrose Glomerulite Necrose

17 Aguda Inflamação Necrose Crônica Interstício Inflamação Fibrose Tubular Necrose Atrofia Tubulite Vascular Vasculite espes. intimal Necrose Glomerular Glomerulite esclerose ( matriz) Necrose

18 Aguda Inflamação Necrose Crônica Interstício Inflamação Fibrose Tubular Necrose Atrofia Tubulite Vascular Vasculite espes. intimal Necrose Glomerular Glomerulite esclerose ( matriz) Necrose

19 Vascular Compartimentos Interstitial Tubular Glomerular Repercussões túbulo intersticiais Fibrose intersticial / atrofia tubular

20 Espaço urinário

21 Podócitos Espaço urinário

22 Cel endoteliais Espaço urinário

23 Cel mesangiais Espaço urinário

24 Polo urinário Matriz mesangial Tricrômico Masson

25 Polo urinário Matriz Mesangial PAMS Methenamine Silver

26 Polo urinário Membrana Basal PAMS Methenamine Silver

27 Biópsia Renal ME-2gl Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio ML-10 gl paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn

28 Hemacia Luz capilar Luz capilar - Afastar entidades - Diagnósticos: - Alt célula - Memb basal - Depósitos estruturados - Entidades sobrepostas Podócito Espaço urinário Luz capilar Hemacia

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30 Barreira de Filtração Glomerular Tryggvason et al., 2006

31 Componentes da barreira de filtração glomerular

32 Podócito Luz capilar hemácias Podócito Espaço urinário Memb basal Endotélio Luz capilar 32

33 Pedicelo Memb basal Memb basal Espaço urinário Pedicelo

34 Biópsia Renal ME-2gl Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio ML-10 gl paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn

35 Cápsula de Bowman Luz capilar Espaço urinário Luz capilar Polo urinário Células Matriz Mesangial Membrana Basal

36 Biópsia Renal ME-2gl Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio ML-10 gl paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn IF-10gl IC/compl A fresco / Meio de transporte

37 Pesquisa de Imunocomplexos Imunofluorescência Direta IF: 10 glom - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - Fibrinogênio - C1q - C3 - Controle negativo

38 - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - Fibrinogênio - C1q - C3 Normal

39 Biópsia Renal ME-2gl Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio ML-10 gl paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn IF-10gl IC/compl A fresco / Meio de transporte - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - Fibrinogênio - C1q - C3

40 Número glomérulos Focal < 50% No glomérulo Segmentar Difuso 50% Global Células Matriz Mesangial Membrana Basal

41 - 5 anos de idade - sexo masculino - edema generalizado há 3 meses - sem HAS ou hematúria Exames: - proteinúria = 5g/24h; - Prot. totais = 3,5g%; - Albumina sérica = 2,3g%; - Colesterol=501mg%; - Uréia=64mg%; - Creatinina = 0,8mg%

42 Manifestações Clínicas - Glomerulopatias 1. Alt urinárias assintomáticas a) hematúria glomerular isolada b) Proteinúria isolada 2. síndrome nefrótica 3. síndrome nefrítica 4. IRA (insuficiência aguda rapidamente progressiva) 5. Doença Renal Crônica

43 Síndrome Nefrótica - Proteinúria - 3,5g/dia - 50mg/kg/dia (criança) - hipoproteinemia - albumina (< 3g/dl) - edema

44 Glomerulopatias Alterações clínicas Síndrome Nefrótica - proteinúria 3,5g/dia ou 50mg/kg/dia - hipoproteinemia - albumina (< 3g/dl) - edema hipovolemia: hormônio antidiurético - aldosterona sistema simpático inibe fatores natriuréticos - hiperlipoproteinemia hipercolesterolemia - lipidúria

45 Síndrome Nefrótica

46 - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - Fibrinogênio - C1q - C3 Todos negativos

47 Espaço urinário Luz capilar Luz capilar Luz capilar Mesângio Luz capilar Luz capilar Espaço urinário

48 Memb basal Podócito Pedicelo Espaço urinário Espaço urinário Memb basal Endot Endot Luz capilar Memb basal Normal Glomerulopatia de Lesões Mínimas Clínica: Sindrome Nefrótica

49 Síndrome Nefrótica esclerose Segmentar Exclui Lesões Mínimas

50 Espaço urinário Luz capilar Memb basal Hemácias GESF Glomeruloesclerose Segmentar e Focal Podócito

51 Genéticos Nefrina, Podocina, Α-actinina 4 WT1, mir193a, etc. Podocitopatias Reativas: mediadores no microambiente: - Vírus - Tóxico - Mecânicas - Metabólico - Imune med - outros May et al., 2014; Saleeem, 2015

52 Memb basal Podócito Espaço urinário Apagamento pedicelos podocitários 1. Glomerulopatia Lesões Mínimas 2. GESF Luz capilar Memb basal Diagnósticos de exclusão IF Exclui entidades por IC ME Exclui outras entidades com alt ultraestrutural

53 Microscopia Eletrônica Memb basal

54 Endotélio Memb basal Luz Capilar Luz Capilar Podócito Espaço urinário Memb basal Podócito Síndrome de Alport Hematúria Doença da Membrana Fina

55 Colágeno IV Cadeia cromossomo gene 1 13q34 COL4A1 2 13q34 COL4A2 3 2q35 COL4A3 4 2q35 COL4A4 5 Xq22 COL4A5 6 Xq22 COL4A6

56 α5col IV Alport Ausência α5col IV

57 3.000X X

58 -fibrilose Amiloidose 8-12nm EM X

59 Picro Sirius, X20x2,0 PAMS, X20x2,0 HE X20x1,6 T Masson, X20x2,0

60 Vermelho Congo Luz comum Amiloidose Luz Polarizada

61 Amiloidose Renal Amiloidose sistêmica > 30 Proteínas amiloidogênicas São conhecidas AL light chain Ig AA Serum Protein A Aβ2M β2 microglobulin ALECT2 Chemotactic Factor Leucocyte 2 AFib A alfa-chain fibrinogen ATTR transtiretin AApoAI Apolipoprotein AI AApoAII Apolipoprotein AII ALys lysozyme AGel Gelsolin ACys Cystatin C Picken MM - Arch Pathol Lab Med 134: ; Herrera GA et al., Arch Pathol Lab Med 134: ; Matsumoto S et al. Amyloid. Mar;24(sup1):97-98;2017

62 Pesquisa de Imunocomplexos Imunofluorescência Direta - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda - Fibrinogênio - C1q - C3

63 BR Glu526Val Mutação um alelo

64 10 µm - Vermelho Congo

65 Luz capilar depósito Memb basal depósito Mesângio Memb basal Memb basal depósito Pedicelo podócito Espaço urinário depósito depósito Luz capilar Sem IC Vermelho congo negativo Glomerulopatia por Fibronectina

66 Nefropatia Diabética Classe III BR110660_TM, 20x2,0 BR110660_HE, 20x2,0 Sem IC Vermelho congo negativo

67 Sociedade Patologia Renal J Am Soc Nephrol 21: , 2010.

68 Podócito Espaço urinário Espaço Podócito urinário Luz capilar Memb basal Memb basal Hemácia Luz capilar MBG = 300 a 400nm normal (mulher-395nm; homem-430nm) Diabetes: 1,5 a 2,5 anos - aumento da espessura - fases iniciais=1200nm. - avançado: 3000 a 4000nm Nefropatia Dibética

69 - Afastar outras entidades IF - Diagnósticos Doenças sobrepostas - Diagnóstico ND classe I - Diagnósticos ME Doenças sobrepostas

70 Pesquisa de Imunocomplexos - IC Fluorescência natural Controle negativo Lipídeos

71 Doenças de Depósitos em Lisossomos (deficiência enzimática) - Doença de Gaucher - glicosilceramidase - Doença de Fabry alfa-galactosidase - Doença de Niemann-Pick - esfingomielinase - Doença de Tay-Sachs - hexosaminase A Finn LS. Renal disease caused by inborn errors of metabolism, storage diseases...; Heptinstall s, ; 2014

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73 Endotélio lisossomo Endotélio Lisossomo Espaço urinário Hemácia Luz capilar Pedicelo Lisossomo Memb basal Pedicelo Lisossomo Podócito Lisossomo

74 Cover images 2015; 10(9) Deficiência de Lecitina Colesterol Acil Transferase LCAT Halo claro no olho = olho de peixe; esplenomegalia, HDL baixo

75 Entidades com Imunocomplexos - IC

76 Imunocomplexos: - Circulantes - Formação in situ

77 IgG / C3 - Subepitelial finamente granular - Glomerulopatia Membranosa

78 Síndrome Nefrótica

79 Luz capilar Glomerulopatia Membranosa Memb basal depósito depósito depósito Pedicelo podócito Espaço urinário Podócito

80 Endotélio Luz capilar Luz capilar Espaço urinário Glomerulopatia Membranosa com depósitos estruturados Espaço urinário Podócito

81 Podócito Espaço urinário depósito depósito Luz capilar lisossomo depósito depósito

82 BR Glomerulopatia Membranosa Estadio II e Doença de Fabry

83 Cel mesangiais Cel endoteliais Espaço urinário

84 Imunocomplexos: - Circulantes - Formação in situ

85 Células Normal Hipercelularidade Proliferação endocapilar global Infiltração leucocitária global Proliferação extra-capilar = crescente

86 Nefrite Lúpica 1. Alt urinárias assintomáticas a) hematúria glomerular isolada b) Proteinúria isolada 2. síndrome nefrótica 3. síndrome nefrítica 4. IRA (insuficiência aguda rapidamente progressiva) 5. Doença Renal Crônica

87 Classe I Nefrite Lúpica Classe V Classe II Classe III ou IV Seshan & Jennette, Arch Pathol Lab Med 133: ;2009

88 Lupus wireloops trombos hialinos

89 IgA, IgG, IgM, C3, C1q, kappa, lambda

90 Luz capilar Podócito Luz capilar B03_3745 feminino, 23 anos Lupus Eritematoso Sistêmico em tratamento Proteinúria: 600mg/dia Espaço urinário ME, 7.000x

91 Podócito Espaço urinário Memb basal Podócito ME, x

92 I - Doença de Fabry 1. Dosagem enzimática em leucócitos: baixa = doença de Fabry Normal = não afasta doença de Fabry 2. Análise do DNA mutação no gene da -galactosidase = doença de Fabry II Lupus + doença de Fabry III Lupus + alterações induzidas pela hidroxicloroquina

93 Luz capilar Mesângio Podócito Memb basal Espaço urinário Podócito

94 Lupus e alterações induzidas pela hidroxicloroquina

95 Nefropatia IgA primária Doença de Berger 1. Alt urinárias assintomáticas a) hematúria glomerular isolada b) Proteinúria isolada 2. síndrome nefrótica 3. síndrome nefrítica 4. IRA (insuficiência aguda rapidamente progressiva) 5. Doença Renal Crônica Classificação de Oxford: Trimarchi H et al., Kidney Int 91: ;2017 Roberts ISD et al. Kidney Int 76: ;2009

96 Eixo mesangial Nefropatia IgA Mesângio

97 IgA Memb basal Espaço urinário Luz capilar Luz capilar Memb basal Mesângio Luz capilar Síndrome de Alport

98 BR Berger + Alport α 5 controle positivo BR Pele ausência cadeia α5 do colágeno IV

99 Biópsia Renal IgG, C3 = GN Membranoproliferativa

100 Alça Capilar granular grosseiro humps Podócito Espaço urinário depósito hump C3 GNDA Memb basal Luz capilar

101 BR C3

102 Biópsia Renal Percutânea ME Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio Imunocomplexos - IF A fresco / Meio de transporte ML paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn

103 Bloco congelado processa M Eletrônica Artefatos - Evita nova biópsia Fixação: karnovsky Pós-fixação: tetróxido de ósmio Inclusão: resina

104 Memb Basal DDD Doença do depósito denso Memb Basal Espaço urinário

105 Biópsia Renal C3 M Luz GN crescêntica II DDD Memb Basal

106 Glomerulonefrite crescêntica 50% dos glomérulos Tipo I - ac anti MBG Tipo III - pauci-imune 90% Tipo II depósito IC

107 B04_4797 GN Crescêntica

108 IgG

109 Podócito Depósito Depósito Depósito Luz capilar Depósito Luz capilar Podócito Glomerulonefrite Crescêntica do tipo I anti-membrana basal glomerular e Glomerulopatia Membranosa Depósito

110 Matriz mesangial esclerose Segmentar Exclui Lesões Mínimas

111 esclerose segmentar Exclui Lesões Mínimas Exclui entidades por imunocomplexos IC = tudo negativo

112 Endotélio GESF = biópsia anterior Sem microscopia eletrônica Luz Capilar Síndrome Memb basal de Alport Podócito Espaço urinário

113 Tto para GESF há 10 anos biópsia anterior sem ME História familiar: Um irmão IRC recebeu TX mãe e perdeu

114 Mesângio Endotélio Hemácias Deficiência de Lecitina Colesterol Acil Transferase LCAT Halo claro no olho = olho de peixe; esplenectomia, HDL baixo

115 Doença Renal Crônica Glomerulopatia crônica 90% glomérulos com esclerose global Fibrose intersticial e atrofia tubular

116 Rim Nativo Compartimentos Vascular Intersticial Rim Transplantado Tubular Glomerular

117 Rim Nativo Rim transplantado Todas as entidades do rim nativo - recorrentes - de novo Específicas do transplante - Rejeição - infecções - neoplasias - linfoproliferativas - nefrotoxicidades fármacos Rim Transplantado

118 Biópsia Renal Percutânea ME Glutaraldeído / Karnovsky + Vermelho rutênio Imunocomplexos - IF A fresco / Meio de transporte ML paraformaldeido Formaldeído / Bouin / Metacarn

119 Dados clínicos

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121 Ministério da Educação Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG Disciplina de Patologia Geral Glomerulopatias Visão do Nefropatologista Marlene Antônia dos Reis