Caso Clínico #3. Identificação: JHM, 18 anos, sexo masculino, estudante, natural e procedente de São Paulo/SP

Transcrição

1 Caso Clínico #3 Identificação: JHM, 18 anos, sexo masculino, estudante, natural e procedente de São Paulo/SP Queixa Principal: Edema progressivo de MMII iniciado há cerca de 3 meses. HMA: Paciente refere que há cerca de 3 meses percebeu edema em MMII, inicialmente em região maleolar, que progrediu até raiz da coxa. Relata ainda edema em face e, associado a estas queixas, apresentou episódios de urina com espuma.

2 ISDA: Geral: Negava febre ou perda de peso. Ganho de 6 kg nos últimos meses. Cabeça e pescoço: Episódios esporádicos de cefaleia; edema em face. Olhos e ouvidos: Negava alterações. Cardiovascular: Negava dor torácica. Referia dispneia aos grandes esforços no último mês, quando apresentou piora do edema. Negava ortopneia ou DPN associadas. Respiratório: Negava tosse. Abdome: Hábito intestinal regular; negava alterações. Geniturinário: episódios de urina com espuma. Negava dusúria ou alterações na cor e volume urinários. Extremidades: edema progressivo dos MMII.

3 Antecedentes Pessoais: Negava HAS ou DM. Negava uso frequente ou recente de AINH. Não utilizava nenhuma medicação de forma regular. Hábitos de Vida: Negava tabagismo. Etilismo social. Negava uso de drogas ilícitas.

4 História Familiar Hipertensão Evento atual

5 Exame Físico: Geral: BEG, consciente e orientado, corado, hidratado. Sinais Vitais: PA= 120/70 mmhg; FC= 92 ipm; FR= 22 ipm; TEC< 3 segundos; SpO 2 = 97% Segmentares: Cardiovascular: BRNF em 2T Sem sopros. Respiratório: MV+ em ambos os hemitóraxes, reduzido em bases. Abdome: semi-globoso, depressível e sem visceromegalias; RHA+. Extremidades: edema +3/4+ até coxa. Sinal de Godet positivo.

6 Exames Complementares Exame 28/06/2012 Hb (g/dl) / Ht (%) 13,5 / 42 Leucograma (células/mm 3 ) Plaquetas (células/mm 3 ) Creatinina (mg/dl) 0,8 Ureia (mg/dl) 20 AST (U/L) / ALT (U/L) 18/16 Albumina (g/dl) 2,5 Triglicerídeos (mg/dl) 348 Colesterol Total (mg/dl) 324 LDL (mg/dl) 190 HDL (mg/dl) 60 Urina tipo 1 29/06/12 Leucócitos (células/ml) Hemácias (células/ml) Proteínas (g/l) DE ,5g Negativo Proteínas urinárias 29/06/12 P/C (mg/g) Proteinúria 24h (g/24h) 8,5

7 Impressões 1) Síndrome Nefrótica em paciente com 18 anos Manejo 1) Biópsia para o tratamento? 2) Tratamento e avaliar resposta como criança?

8 Should adolescent with glomerulphies be treated as children or adults? Parameters All Glomerulopathies (72) Nephrotic Syndrome (50) Age (years) 15.6± ±1.51 Female gender (%) White race (%) Hypertension (%) Serum creatinine (mg/dl) 1.2± ±1.1 Proteinuria (g/24h) 6.03± ±5.13 Serum albumin (g/dl) 2.04± ±0.61 Syndromes (%) Nephrotic Nephritic RPGN AUA Requião-Moura, et al. Nephron Clin Pratct, 2008; 109: 161

9 Should adolescent with glomerulphies be treated as children or adults? Parameters Histological types(%) FSGS MCD Membranous GN SLE Non IgA Mes. Prolif. CrescGN PDGN IgA nephropathy MPGN All Glomerulopathies (72) Nephrotic Syndrome (50) Requião-Moura, et al. Nephron Clin Pratct, 2008; 109: 161

10 Should adolescent with glomerulphies be treated as children or adults? Variable MCD MCD p FSGS FSGS p Adolescents Adults Adolescents Adults Age (years) 16.4± ± ± ± Female gender (%) 52,8 (6) 44.0 (22) (9) 54.1 (65) 0.98 Hypertension (%) 0 (0) 14.0 (7) (1) 28.3 (34) 0.24 Proteinuria (g/24h) 6.9± ± ± ± Renal Failure (%) 7.1 (1) 12.0 (6) (5) 39.1 (47) 0.97 ESRD (%) 0 (0) 0 (0) (1) 10.0 (12) 0.93 PR and/or TR (%) 64.2 (9) 84.0 (42) (11) 35.8 (43) 0.15 Requião-Moura, et al. Nephron Clin Pratct, 2008; 109: 161

11 Evolução O paciente realizou biópsia renal e foi optado por realizar tratamento com prednisona 80mg/dia (1mg/kg/dia).

12 Biópsia

13 Glomérulos com celularidade preservada

14 Compartimento vascular sem alterações

15 Cilindros hialinos intratubulares

16 Biópsia Renal: Glomérulos sem alterações significativas na microscopia óptica Arquitetura parenquimatosa renal preservada Raros cilindros hialinos intratubulares Imunofluorescência: painel glomerular não imune Negativo para IgA, IgG e IgM Negativo para C3 e C1q Negativo para cadeias leves kappa e lambda Sem diferença de marcação de cadeias leves kappa e lambda Sem material para microscopia eletrônica

17 Evolução Apresentou boa resposta ao tratamento, com desmame gradual do corticoide.

18 Exames 6 meses após o tratamento Exame 10/01/2013 Hb (g/dl) / Ht (%) 13,8 / 43 Leucograma (células/mm 3 ) Plaquetas (células/mm 3 ) Creatinina (mg/dl) 0,75 Ureia (mg/dl) 17 AST (U/L) / ALT (U/L) 20 / 19 Albumina (g/dl) 3,8 Triglicerídeos (mg/dl) 154 Colesterol Total (mg/dl) 200 LDL (mg/dl) 90 Urina tipo 1 10/01/2013 Leucócitos (células/ml) Hemácias (células/ml) Proteínas (g/l) DE <0,05 Negativo Proteínas urinárias 10/01/2013 P/C (mg/g) 0,03 Proteinúria 24h (g/24h) 0,02

19 Seis anos após... Novo episódio de Síndrome Nefrótica Exame 15/05/2018 Hb (g/dl) / Ht (%) 13,0 / 38 Leucograma (células/mm 3 ) Plaquetas (células/mm 3 ) Creatinina (mg/dl) 0,8 Ureia (mg/dl) 19 AST (U/L) / ALT (U/L) 12 / 16 Albumina (g/dl) 2,4 Triglicerídeos (mg/dl) 330 Colesterol Total (mg/dl) 360 LDL (mg/dl) 200 Urina tipo 1 15/05/2018 Leucócitos (células/ml) Hemácias (células/ml) Proteínas (g/l) DE ,0 Negativo Proteínas urinárias 15/05/2018 P/C (mg/g) Proteinúria 24h (g/24h) 6,4

20 Seis anos após... Discutido com o paciente e familiar (mãe) sobre a necessidade de melhor investigação do diagnóstico, foi novamente realizada biópsia renal e desta vez um fragmento foi enviado para microscopia eletrônica. Foi optado por início de corticoide (1mg/kg/dia) e mais uma vez o paciente apresentou boa resposta, com melhora clínica e laboratorial expressivas.

21 Segunda Biópsia Glomérulos com celularidade preservada Alças capilares glomerulares com contornos regulares Esclerose glomerular global padrão congênito

22 Segunda Biópsia Glomérulos sem alterações significativas na microscopia óptica Arquitetura parenquimatosa renal preservada Imunofluorescência: painel glomerular não imune

23 Processos podálicos preservados

24 Mesângio sem depósitos elétron-densos

25 Endotélio fenestrado preservado

26

27 Média Aritmética 228 nm

28 264nm Thin-Basement-Membrane Nephropathy in Adults with Persistent Hematuria. TIEBOSCH. et al. N Engl J Med 1989; 320: 14-8

29 Método Ortogonal Interceptado Cálculo da média harmônica Aumento de 15000x medidas Medida real do caso = 215nm

30

31

32

33

34 Membrana fina Expressão morfológica de alteração genética que resulta em anormalidades na biossíntese de componentes da matriz ou montagem defeituosa de proteinas da matriz que constituem a membrana basal Essas alterações não são específicas para nenhuma anormalidade genética Elas podem gerar membranas finas porém com lâmina densa intacta ou lâminas densas mais disruptivas (mais observadas em nefrites hereditárias com progressão para doença renal crônica)

35

36 GLOMERULOPATIAS HEREDITÁRIAS Associadas a mutações de genes que codificam proteínas da MBG Colágeno IV Fenótipos de Hematúria Laminina β 2 Associadas a proteínas do podócito Associadas a proteínas do diafragma da fenda Citoesqueleto Fenótipos de Proteinúria / SN Mitocôndria e outras localizações Estruturas não glomerulares

37 Critérios para o Diagnóstico de Síndrome de Alport Ribeiro Alves, MA. Glomerulopatias Hereditárias. In: Requião-Moura: Tratado de Nefrologia pp Editora Atheneu, 2018.