CASO CASO--CL CLÍNICO

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Vasco Fonseca Santana
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1 CASO-CLÍNICOCLÍNICO Thiago da Silva R4 Reumatologia HSPE-FMO

2 Identificação LLA, 51 anos, feminino, policial, natural e procedente de São Paulo, católica.

3 Queixa e Duração Dor no joelho esquerdo há 2 anos.

4 História da Moléstia Atual Paciente com diagnóstico de Doença de Crohn há 27 anos, e em acompanhamento no ambulatório de Reumatologia do HSPE há 21 anos; Portadora de enteroartropatia periférica (joelhos e tornozelos) e axial (sacroiliíte); Fez uso de sulfassalazina na dose de 2,5 g/dia sem sucesso, e de azatioprina 150 mg/dia, que permanece em uso até hoje.

5 História da Moléstia Atual No período de agosto/2006 a junho/2009 fez uso de 13 infusões de infliximabe (5mg/kg/dose a cada 8 semanas); A medicação foi suspensa por cerca de um ano quando apresentou litíase renal com necessidade de colocação de cateter duplo J; Ao retornar o imunobiológico, não houve melhora da lombalgia inflamatória (BASDAI = 6,2);

6 História da Moléstia Atual Em agosto 2009 foi realizada troca para adalimumabe 40 mg a cada 14 dias. Assintomática do ponto de vista intestinal desde 2008; Assintomática do ponto de vista axial desde janeiro 2010;

7 História da Moléstia Atual Paciente refere que em março/2010 iniciou quadro de gonalgia de caráter mecânico-inflamatório associado a calor e edema local; Realizados pequenos cursos de tratamento com AINH - celecoxibe, punções de alívio e duas infiltrações com hexacetonido de triancinolona sem resposta clínica; Negava trauma;

8 Antecedentes Pessoais G5 P3 A2 (abortos no primeiro trimestre); 1990: Ooforectomia bilateral não sabe precisar a causa; 5 Cirurgias abdominais Crohn; 2007: Nefrolitíase duplo J por 1 ano, e pielonefrite pela manutenção prolongado do cateter;

9 Antecedentes Pessoais 2007: Osteoporose em tratamento com alendronato 70 mg/semana + vitamina i D 800U/dia ; Tabagista (80 anos/maço previamente e atual de ½ maço/dia há 2 anos);

10 Antecedentes Pessoais Uso crônico de prednisona em altas doses no início do tratamento da doença inflamatória intestinal; No curso destes 27 anos, indicadas doses variáveis de prednisona de acordo com a atividade da doença intestinal; Na maior parte do tempo que usou doses maiores que 10 mg/dia, foi tratada com suplementação de cálcio e vitamina D.

11 Exame Físico PA 125x85mmHg; BEG, anictérica, acianótica, afebril; 2 BRNF sem sopros; MFVD sem RA;

12 Exame Físico Abdome flácido, RHA +, sem massas palpáveis ou visceromegalias; Extremidades sem sinais de TVP e pulsos palpáveis bilateralmente; IMC =20Kg/m 2; Ausência de lesões de pele.

13 Exame Físico Osteoarticular Intensa atrofia de quadríceps; Monoartrite de joelho esquerdo com volumoso derrame articular; Manobras de Apley e McMurray negativas; Quadril livre; Teste de Schober 15 cm; Medida Occipto-parede 0 cm

14 Exames Laboratoriais Exame/Data Hb/Ht 13/38 11/34 11,2/31 13,8/44 13,8/42 11/36 Leuco Linf Plaq Exame/Data INR 116 1, , ,10 rttpa - - 0,99 Exame/Data VHS PCR 1,4 1,79 0,4 0,6

15 Exames Laboratoriais Exame/Data ALT AST FA GGT Exame/Data Exame/Data Cai 1,19 1,3 1,17 TSH 2,18 2,09 PTH T4L 1,1 0,9 P - 3,2 3,8 Exame/Data Ur Cr 1,2 0,9-0,7 0,9

Exames Laboratoriais Exame/Data 2008 2010 2012 FAN NR 1/160 PFD NR Anti-ENA NR NR - AntiCLP - - NR Exame/Data 2008

16 Exames Laboratoriais Exame/Data FAN NR 1/160 PFD NR Anti-ENA NR NR - AntiCLP - - NR Exame/Data 2008 HBsAg NR Anti-HBs Reagente Anti-HBc Total Reagente HCV NR HIV 1 e 2 NR Exame/Data 2008 PPD Negativo Rx tórax Sem alterações

17 Exames de Imagem 2011 Rx joelhos sem alterações; Solicitada RNM;

sequência T2 - sinal de dupla linha (hipersinal central e

19 RNM de Joelho E Extensa área de hipossinal em T1 com margens serpiginosas no fêmur distal e tíbia e fíbula proximal; Na sequência T2 - sinal de dupla linha (hipersinal central e hipossinal periférico) compatível com osteonecrose/infartos ósseos;

20 Rx Ossos Longos

21 Rx Ossos Longos

22 Rx Ossos Longos

23 Rx Ossos Longos

RNM de MMII Imagens compatíveis de osteonecrose na medular óssea do fêmur distal e tíbia bilateralmente; Pequenas imagens semelhantes observadas na

27 RNM de MMII Imagens compatíveis de osteonecrose na medular óssea do fêmur distal e tíbia bilateralmente; Pequenas imagens semelhantes observadas na porção superior da cabeça femural bilateralmente; e e; Imagem compatível com osteonecrose da medular óssea da tíbia proximal e distal e tálus bilateralmente;

28 Diagnóstico Osteonecroses múltiplas/infartos ósseos de MMII a esclarecer Pi Primária? ái? 2. Secundária Doença Inflamatória Intestinal? Glicorticoide? Anti-TNF-α?

29 Obrigado

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