Caso Clínico 14/09/11 - "Falta de ar há 8 meses" Qui, 15 de Setembro de :04 - Última atualização Qui, 29 de Março de :31

Transcrição

1 # ID: J.P.O., masculino, 66 anos, analfabeto, natural e procedente de Jaguarana, agricultor, viúvo, pardo, católico # Admissão: 08/09/11 # QP: falta de ar há 8 meses # HDA: Paciente, previamente hígido, relata dispneia aos grandes esforços, que não atrapalhava AVDs, há cerca de 8 meses, sem ortopnéia, DPN e edema em MMII. Relata aparecimento concomitante de astenia leve e queixas de palpitação. O quadro apresentado foi evoluindo e, há dois meses, o paciente refere parestesias nas mãos e nos pés, que não afetam AVDs e aparecem esporadicamente (4x na semana, aproximadamente), principalmente pela manhã e que melhoram espontaneamente, associadas ao aparecimente do empachamento pós-prandial. O quadro evoluiu para dispneia aos pequenos esforços e astenia importante, fazendo com que o paciente procurasse AM, sendo então encaminhado para o HUWC. Nega febre, dor torácica, pirose, alterações do hábito intestinal. Paciente refere melena cerca de 2 a 3 vezes por semana desde o início do ano. # HPP: Nega HAS, DM, ICC, AVC, TB, cancer, hepatite, DST. Nega internamentos, cirurgias ou transfusões prévias. Nega quadro prévio semelhante. Nega alergias medicamentosas ou 1 / 12

2 alimentares. Refere vacinação recente para gripe e VPIs. # Hábitos: é tabagista 3-4 cigarros/dia. Já fumou 40 maços/ano. Ex-etilista moderado (na adolescência), e agora só faz uso social. # HPS: mora em casa com água encanada, lixo coletado e fossa sanitária. Dieta balanceada. Nega casos semelhantes aos seus nos vizinhos e nega viagens recentes. # HF: pai faleceu aos 60 anos de TB. Mãe viva aos 93 anos, com história de CA de boca tratado há 20 anos. Tinha 10 irmãos, sendo que 3 faleceram de acidentes e os demais irmãos são saudáveis. Tem 7 filhos e um teve TB há cerca de 1 ano. # Medicações em uso: AAS, captopril e digoxina por 4 dias. # IOA: 2 / 12

3 Geral: perda de peso (1,5Kg). Pele e fâneros: nega alterações. Cabeça e pescoço: catarata em olho E. não percebeu linfonodos aumentados. Refere icterícia há cerca de 2 meses. Neuro: parestesias em mãos e pés. Nega paresias e cefaleia. Cardiorrespiratório: nega tosse, ortopnéia, DPN, dor torácica. Refere palpitações. TGU: refere urina cor de sangue eventualmente há 3 ou 4 meses. Nega disúria. Refere queixas de obstrução uretral. Osteo/muscular: refere piora de artralgias prévias com o início da doença. Exame físico: Geral: EGB, fáscies atípica, cooperativo, orientado, aa, ictérico (+/4+), hipocorado (3+/4+), hidratado. Pele e fâneros: presença de úlceras hipercrômicas atróficas em resolução em região pré-tibial 3 / 12

4 E. Unhas com estrias longitudinais. Cabeça: pupilas isocóricas e fotorreagentes. Presença de catarata em olho esquerdo. Sem sinais de irritação meníngea. Pescoço: sem linfonodomegalias cervicais palpáveis, sem turgência jugular a 45. Tireóide não palpável. Tórax: MVU rude em HTD, s/ RA. Som claro pulmonar à percussão. RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (2+/6+), pancardíaco, ejetivo. Abdome: plano, flácido, RHA+, traube livre, sem dor à palpação superficial ou profunda. Não palpo massas ou VMG. Presença de linfonodomegalia inguinal à esquerda, de consistência fibroelástica, móvel, indolor, de cerca de 2,5 cm. Ext: ppp e simétricos, sem edema. Força muscular preservada. Exames complementares: 4 / 12

5 (hemoce) (hemoce) Hb 6,48 7,17 6,42 Ht 10,1 15,3 5 / 12

6 8,1 VCM/HCM 82,4/52 101/ 47,2 83/67,3 RDW 21,5 - - Leuc / 12

7 F. jovens Bastões 1% 0 4% Segmt 7 / 12

8 60% 60% 58% (4292) Linf 26% 28% 31% Mono 8% 6% 5% 8 / 12

9 Eos/Bas 5/0% 6/0% 6/0% Plaquetas Reticulócitos 14,9% 21,29% 9 / 12

10 - VHS/PCR /0,6 TAP/INR 13,6/1,13 13,6/1,13 24,5/0,92 TTPA/rel 0,83 10 / 12

11 22,1/0,83 - C3 77 Estudos imuno-hematológicos: - COOMBS direto positivo: 4+ - Reação AGH imunoespecífica: presença de complemento C3d - Autocontrole positivo 11 / 12

12 - Coombs indireto positivo Diagnóstico: Anemia hemolítica por Ac frio (IgM) 12 / 12