Caso Clínico. PET Medicina UFC Clara Mota Randal Pompeu

Transcrição

1 Caso Clínico PET Medicina UFC Clara Mota Randal Pompeu

2 Identificação A.M.M.M, 20 anos, sexo masculino, pardo, natural e procedente de Santa Quitéria, estudante universitário de Farmácia, solteiro (namora há 7 anos), católico (não praticante) Fonte: Paciente e mãe

3 HDA HDA: Paciente relata ser hígido até 20 de janeiro de 2011, quando iniciou quadro de dor em antebraço esquerdo. A dor era de intensidade leve, que piorava para forte intensidade ao movimento, sem fatores de melhora. Refere ter carregado peso no dia anterior (geladeira e fogão).

4 HDA No dia seguinte, relata dor semelhante em antebraço direito e melhora total da dor no antebraço esquerdo. No dia 22 de janeiro, relata artralgia em joelho esquerdo, de intensidade leve a moderada, que piorava ao movimento, tendo cessado a dor no antebraço.

5 HDA No dia 23 de janeiro, refere melhora da artralgia no joelho esquerdo e aparecimento de artralgia de mesmas características em joelho direito. No mesmo dia, refere febre de 39-40º C, sem calafrios.

6 HDA No 5º dia do quadro, a artralgia evoluiu para punhos, joelhos e tornozelos, todos bilateralmente, sem sinais flogísticos, de intesidade maior que a anterior, com persistência da febre. Procurou assistência médica, foi internado por suspeita de dengue e teve alta hospitalar com uso de sintomáticos em domicílio, apresentando uma melhora do quadro de dor, mas sem melhora da febre.

7 HDA Em fevereiro, apresentou odinofagia intensa e intensificação da artralgia, que o impedia de levantar sem ajuda. Procurou assistência médica e tratou-se com amoxicilina, obtendo melhora apenas do quadro da odinofagia.

8 HDA Relata episódio de tontura com escurecimento da visão durante esse período e persistência da febre, que agora vinha acompanhada de calafrios.

9 HDA Procurou assistência médica novamente, em virtude da dor, tendo sido internado em Santa Quitéria. Foi encaminhado para o HSJ em Fortaleza, onde foi internado e medicado, com melhora do quadro geral. Na quinta-feira, dia 3 de março, teve alta hospitalar (a pedido do paciente).

10 HDA No sábado seguinte, dia 5 de março, a mãe relata quadro convulsivo de 15 minutos de duração, com perda da consciência, seguido de agitação psicomotora. Também apresentou colúria, icterícia e anasarca. Refere alterações de memórias após este quadro, intensas por 3 dias (não lembrou da mãe).

11 HDA Foi internado na UTI do HSJ Fortaleza, onde ficou por 4 dias. Refere lesões na mucosa oral decorrentes de mordida durante esse período que o impediam de comer, tendo feito dieta líquida, e apresentando episódios de vômitos e aumento da freqüência miccional que associou ao excesso de líquido.

12 HDA Apresentou melhora progressiva, desaparecendo a icterícia e a anasarca, saindo da UTI e sendo transferido para o HGCC no dia 11 de março. Logo após transferência refere tosse com secreção amarelada por 3 dias, que durava o dia inteiro. Refere também rash cutâneo em MMSS, tronco e dorso, há uma semana, e no momento apresenta descamação difusa da pele.

13 HDA Desde o início da febre esta não cessou mesmo com uso de dipirona até a última quinta-feira, quando foi retirado acesso venoso central que havia sido feito durante internamento na UTI. Refere náuseas, fadiga, fraqueza e episódios de sudorese noturna durante o quadro, não sabe especificar ao certo quando.

14 HDA Relata perda de 10kg desde o início do quadro. Atualmente está sem dor, desde o início de março. Teve um episódio de febre ontem, sem calafrios, de 38,6ºC.

15 HPP Refere catapora e caxumba na infância. Nega doenças crônicas na infância. Nega DM, HAS, asma, hepatite (antes do início do quadro), tuberculose, nefropatias. Nega transfusões sanguíneas antes da internação. Relata acidente de moto há 2 anos, sem fraturas ou complicações. Refere internação prévia por dengue, há 5 anos e internações em Santa Quitéria, Sobral e Fortaleza após início do quadro.

16 HPP Nega cirurgias prévias. Calendário vacinal em dia. Nasceu de parto normal, pesando 3900g. Antes da internação, estava em uso de paracetamol e dipirona, não sabe referir medicações atuais. Relata reação alérgica na forma de manchas vermelhas (sic), de etiologia não esclarecida, intermitente, que durou 6 meses, há alguns anos.

17 HPS Hábitos: Etilista pesado, tabagista, faz uso de loló com freqüência. Reside em apartamento em zona urbana, bebe água da cagece filtrada, refere boas condições hidro-sanitárias. Mora com a mãe, irmão visita aos finais de semana. Cria um cachorro (vacinado) e um gato (velho). Não cria pássaros ou outros animais. Refere viagem para Camocim em janeiro. Renda da família: salário da mãe e pensão do pai.

18 HPS História Familiar: Mãe saudável, pai faleceu aos 47 anos, do coração (sic). Irmãos saudáveis. Avó materna e tias com HAS. Avó materna teve AVC. Nega DM, tuberculose, câncer, nefropatias na família. Nega sintomas semelhantes na família.

19 IOA Geral: Peso habitual 81kg Peso atual 71kg. Pele: Refere queda de cabelo por 10 dias na última internação. Psiquiátrico: Refere dificuldade de lembrar de algumas pessoas até hoje. Hematológico: Refere transfusão sanguínea após internação.

20 Exame Físico 71kg, 1,76cm de altura IMC: 22,9; T: 37,3ºC Pulso: 78bpm; FR: 20ipm; PA: 120x70mmHg. Geral: EGB, fácies atípica, idade aparente condizente com idade real, posição ativa no leito, anictérico, hipocorado +/4+, acianótico, afebril, eupnéico, normolíneo, eutrófico, hidratado, cooperativo e orientado.

21 Exame Físico Pele e fâneros: turgor, elasticidade e mobilidade preservados. Pigmentação da pele escurecida em punhos. Descamação difusa da pele. Sinal de Koebner presente na região superior do tórax. Presença de bolhas grandes (2cm), algumas rompidas outras íntegras, nas extremidades dos quirodáctilos. Sem edema.

22 Exame Físico Cabeça: normocefálico, couro cabeludo sem alterações. Linfonodos: Adenomegalia cervical anterior à D, indolor, de consistência fibroelástica, <1cm. Adenomegalia inguinal bilateral, indolor, fibroelástica, sendo o maior de 1,5cm, móveis.

23 Exame Físico Tórax: tórax sem abaulamentos ou retrações, de conformação normal. Pulmões: Expansibilidade preservada, FTV simétrico bilateralmente. AP: MVU presente, sem ruídos adventícios. Coração: Ictus cordis não visível, sem frêmitos. AC: RCR, 2T, hiperfonese de B2, sem sopros.

24 Exame Físico Abdome: plano, flácido, simétrico. RHA+. Traube ocupado, sem visceromegalias ou massas palpáveis. Sistema vascular periférico: ppp, sem cianose ou palidez. Sistema músculo-esquelético: força muscular preservada. Movimentação articular normal, sem deformidades, sem edema, sem sinais flogísticos.

25 Exames Complementares Hematologia 18/02 21/02 23/02 28/02 03/03 06/03 07/03 09/03 10/03 11/03 15/03 18/03 Data He 4,23 3,66 3,39 3,10 3,36 3,25 3,35 Hb/ 11,9/ 10,4/ 9,6/ 8,4/ 9,2/ 9,0/ 8,0/ 7,7/ 7,3/ 8,52/ 8,99/ 9,3/ Ht 36,7 31,6 29,3 26,4 27,9 26,6 24, ,8 24, VCM/ 86,8/ 86,3/ 86,4/ 85,2/ 83/ 83,14/ 83,7/ CHCM 32,4 32,9 32,8 31, ,32 33,1 Leuc Bast Seg Eos Bas Linf Mon Plaq Tap/ 16,2/ 14,6/ INR 1,25 1,08 TPTA 1,23

26 Exames Complementares Data 18/02 21/02 23/02 28/02 03/03 06/03 07/03 09/03 10/03 11/03 15/03 18/03 VHS/ PCR >120 78/ 48 Ur Cr 0,9 0,8 0,6 2,7 1,9 0,9 0,6 0,7 0,7 Na K 4,4 4,0 4,4 4,2 2,3 2,9 4,2 Ca2+ 1,17 1,14 1,20 6,0 7,3 Ác. 2,3 úrico Bt 0,25 2,54 5,72 6,42 1,57 1,44 1,13 Bd/ Bi 0,11/ 0,14 1,68/ 0,84 4,35/ 1,37 5,02/ 1,41 1,24/ 0,33 1,02/ 0,42 0,79/ 0,34 Alb/ Glo 2,7/ 1,7 3,2/ 2,7 AST ALT FA LDH GGT 192 Mg2+ 1,2 2,7 1,7 CPK 88

27 Exames Complementares 18/02 Hemocultura: Negativo 21/02 HIV: Negativo 23/02 VDRL: Não reagente US Abdome: Fígado de dimensões aumentadas, preservando as demais características, ausência de nódulos. Vias biliares normais, ausência de litíase. Baço de dimensões aumentadas (15,1cm) preservando as demais características, ausência de nódulos, presença de baço acessório (1,7cm). Rins normais. Retroperitônio: livre de adenomegalias. Cavidade abdominal: ausência de coleções. ECO: Normal

28 Exames Complementares 25/02 EBV IgM: Não reagente Mielograma: Aspirado medular hipercelular apresentando leve hiperplasia eritróide e hipoplasia com hipofunção megacariocítica. 28/02 K39: Negativo 03/03 TC abdome: Hepatoesplenomegalia homogênea. Demais órgãos normais. Sumário de urina: Densidade:1010 ph: 5,0 Proteína (++) 5 leuc/campo Hemácias

29 Exames Complementares 14/03: Anti HCV: NR, Anti HBs: NR, Toxo IgG: NR, Toxo IgM: NR, CMV IgG: Reagente, CMV IgM: NR, Antígeno Hepatite B: NR. 15/03 Contagem de reticulócitos Hemácias: 3,24 Reticulócitos: 191,5mm3 Reticulócitos: 5898% IFR: 0%

30 Exames Complementares 17/03 Fe sérico: 100 Capacidade latente de ligação do Fe: 58 Capacidade total de ligação do Fe: 158 Índice de saturação do Fe: 63,34% Ferritina: Fator reumatoide: 14,10 FAN: NR C3: 107,1 C4: 50

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32 Diagnóstico! Doença de Still no Adulto Febre Alta Rash salmão Poliartrite Leucocitose

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