AULA- 2 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM UNISALESIANO

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1 AULA- 2 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM UNISALESIANO

2 Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

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4 EXEMPLOS Admitido no setor as 11:00h, deambulando, acompanhado da mãe para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: dor de garganta, dificuldade de deglutição, hipertermia, cefaléia, calafrios e dor na nuca. SSVV: P.A: 110x70 mmhg e T= 38º C. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista,nem etilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento de pele em MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhada de dor,dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Puncionado com acesso venoso periférico em região anterior medial do antebraço direito, com cateter n: 20, instalado soroterapia. Assinar e carimbar.

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6 EXEMPLOS Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de aspersão,seguido de higiene oral.oferecido roupas próprias do centro cirúrgico. Orientada quanto a retirada de prótese, jóias, esmalte e roupas intimas. Realizado tricotomia na região pubiana perineal, perianal, clister e administração de préanestésico(c.pm). Relata ser alérgica a esparadrapo e iodo.encaminhada ao banheiro para esvaziamento da bexiga.deixa o setor as 10:00h em maca, com acesso venoso periférico, nº 20 em região do dorso da mão direita. SSVV: P.A=130x80mmHg, P:76bpm,T=36,2ºC, e F.R=20rpm. Assinar e carimbar.

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8 EXEMPLOS 10:55h retorno ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntas realizadas, incisão cirúrgica em região da supra-púbica com curativo oclusivo, com aspecto limpo, SSVV: P.A=110X70mmHg, T: 36,8ºC, P=96bpm, F.R=36rpm, acesso venoso periférico na região do dorso da mão direita,com infusão de Ringer Lactato 500ml com bom fluxo. Posicionada em DD sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vômito bilioso em grande quantidade, odor característico, sendo lateralizada a cabeça. Assinar e carimbar.

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10 EXEMPLOS 9:30h- apresentou P.A= 250x180mmHg, P: 100bpm, F.R=40rpm, T= 37,5ºC, com queixa de cefaléia. Comunicado médico assistente, sendo administrado as 9:40h, 5 gts de Adalat sublingual. Após 30 minutos, P.A=230x170 mmhg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para a UTI, as 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com acesso venoso periférico em dorso da mão esquerda,semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara, apresentando P.A= 220x120 mmhg, P: 80bpm, t=37ºc, e F.R= 32rpm. Assinar e carimbar.

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12 EXEMPLOS Recebeu alta hospitalar as 10:30h. Deixou o setor as 11:00h, consciente, deambulando, acompanhado da mãe, SSVV: P.A=110X70mmHg, T: 36ºC, P=80bpm, F.R=15rpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé direito, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. Assinar e carimbar.

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14 EXEMPLOS 16h- apresentou P.A inaudível, pulso periférico não palpável, momentos de apnéia. Comunicado médico plantonista, sendo realizado manobras de ressuscitação cardiorrespiratória e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatório. Foi a óbito as 16:20h sendo constatado pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo e encaminhado ao necrotério. Assinar e carimbar.

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24 EXEMPLOS ACESSO VENOSO PERIFÉRICO Realizada acesso venoso periférico no dorso da mão direita, com cateter n: 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados item 1 e 2 da prescrição médica. Assinar e carimbar. DOR Refere dor intensa em região da supra-púbica que se irradia para a região do hipocôndrio direito. Realizada medidas de conforto, mudança de decúbito, diálogo com o paciente,não havendo melhora, comunicado o médico plantonista e administrado medicação analgésica prescrita no item 5 às 15 horas. Assinar e carimbar.

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