Residente de Reumatologia da UNIFESP. São Paulo 03/08/2011

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Francisco Cordeiro Marques
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1 Dra. Bruna Castro Residente de Reumatologia da UNIFESP São Paulo 03/08/2011

2 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO IDENTIFICAÇÃO HDA AMP VAB, 33 anos, feminina, i branca, solteira, auxiliar de enfermagem, natural de Monte Santo /BA e residente em São Paulo /SP há 11 anos, católica. AMF HSHV AF

3 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO IDENTIFICAÇÃO Internada na enfermaria de Reumatologia do Hospital São Paulo com queixa de dor e parestesia distal em membros superiores e inferiores associada HDA ao aparecimento de lesões purpúricas dolorosas e pruriginosas em membros inferiores há quatro meses. AMP No início co do quadro procurou pocuouserviço médico onde foi prescrito tramadol sem melhora. AMF HSHV AF Há 2 meses começou a apresentar aumento de volume, calor e rubor em tornozelos. Procurou reumatologista sendo precrito prednisona 60 mg/dia (1mg/kg/dia) com melhora do quadro cutâneoarticular.

AMP No início co do quadro procurou pocuouserviço médico onde foi prescrito tramadol sem melhora.

4 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO IDENTIFICAÇÃO HDA AMP AMF HSHV AF Há um mês com tosse, com expectoração amarelada, febre irregular e dispnéia progressiva até os pequenos esforços. Fez uso de amoxicilina sem melhora sendo internada para investigação diagnóstica. Medicação atual: prednisona 60mg/dia, omeprazol e paracetamol 600mg + codeína 30mg Referia ainda lesões pápulo eritematosas em face nos últimos 15 dias, mialgia difusa, odinofagia, e emagrecimento de 5 kg no período. Negava quaisquer outras queixas em demais aparelhos

Medicação atual: prednisona 60mg/dia, omeprazol e paracetamol 600mg + codeína 30mg Referia ainda lesões pápulo eritematosas em

5 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO IDENTIFICAÇÃO HDA AMP Nega HAS, dislipidemia, id i DM, cardiopatias, tuberculose e alergias prévias Nega cirurgias prévias AMF g p HSHV AF Nega acidentes pérfuro-cortantes durante o trabalho

alergias prévias Nega cirurgias prévias AMF g p HSHV

6 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO IDENTIFICAÇÃO Tiopaterno com Lúpus Eit Eritematosot Sistêmico i HDA AMP AMF HSHV AF

7 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO IDENTIFICAÇÃO HDA AMP AMF HSHV AF Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas Não tem animais de estimação Casa de alvenaria sem contato evidente com mofo Nega promiscuidade sexual

8 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO IDENTIFICAÇÃO G0 P0 Ab0 HDA AMP AMF Menarca aos 15 anos Ciclos menstruais regulares, sem uso de anticoncepcional HSHV AF

9 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO Geral: REG, anictérica, acianótica, hidratada, vigil, orientada Sinais Vitais: PA: 120x80 mmhg FC:102 bpm f: 22 irpm TAX: 37ºC ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros AR: MV com estertotes creptantes finos hemitórax esquerdo na base do

FC:102 bpm f: 22 irpm TAX: 37ºC ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros

10 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO Cabeça e pescoço: Lesões pápulo-eritematosas infiltrativas e indolores na fronte e região malar Lesões purpúricas em palato mole e placas brancas na mucosa oral.

11 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO Abdome: plano, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias palpáveis, RHA+ Extremidades: d pulsos cheios, simétricos, sem edemas. Presença de úlceras em cicatrização em membros inferiores. Alodínea em bota em membros inferiores. OA: Sem sinovites ou OA: Sem sinovites ou diminuição de ADM.

edemas. Presença de úlceras em cicatrização em membros inferiores.

12 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO LABORATÓRIO IMAGEM BIÓPSIA Hemograma: Hb 10,8 g/dl Ht 32,9% (VCM 93fL / HCM31,3pg) Leucócitos 4110 /mm 3 (719/mm 3 linfócitos) Plaquetas /mm 3 VHS (1 hora): 110mm PCR: 8,8mg/L (normal<5mg/l) TGO, TGP, Albumina, CPK e aldolase: normais Urina 1: sem alterações

linfócitos) Plaquetas 274000 /mm 3 VHS (1 hora): 110mm PCR: 8,8mg/L

13 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO LABORATÓRIO IMAGEM BIÓPSIA FAN padrão dã nucleolar l 1/160 Anticardiolipina IgG 43 GPL Anticardiolipina IgM negativa Anti-ENA: negativo Anti-dsDNA: negativo C2/CH 100: normais Crioglobulina: negativa ANCA: negativo

Anticardiolipina IgM negativa Anti-ENA: negativo

14 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO LABORATÓRIO CMV IgG + IgM - VDRL - IMAGEM HCV -e HBV - BIÓPSIA HAV IgG + IgM - Toxoplasmose IgG IgM - Mononucleose - Rubéola IgG + IgM - Anti- HIV 1 e 2: ELISA Reagente IFI Positiva Contagem de CD4: 158 /mm 3

IgG IgM - Mononucleose - Rubéola IgG + IgM - Anti- HIV 1

15 ANAMNESE LABORATÓRIO IMAGEM BIÓPSIA S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO

16 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO LABORATÓRIO IMAGEM BIÓPSIA Lavado broncoalveolar: l Culturas bactérias, fungos e BAAR negativas Biópsia transbrônquica: Dano alveolar difuso em fase exsudativa

17 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO LABORATÓRIO IMAGEM BIÓPSIA 100 X Biópsia de lesão de pele de membro inferior: púrpura não inflamatória

18 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO LABORATÓRIO IMAGEM BIÓPSIA 400 X Biópsia de lesão de pele de membro inferior: púrpura não inflamatória

19 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO Durante a internação a paciente evoluiu com piora do quadro respiratório: Gasometria arterial Admissão 5 dias depois ph 7,49 7,44 pco 2 (mmhg) 27,22 35 po 2 (mmhg) 88 60,8 HCO 3 (mmol/l) 20,6 24,8 tco 2 (mmol/l) 21,5 25,3 BE(mmol/L) 1,1 0,9 SO 2 (% ) 98,1 91,1 DHL (U/L)

7,44 pco 2 (mmhg) 27,22 35 po 2 (mmhg) 88 60,8 HCO 3 (mmol/l) 20,6 24,8

20 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO Recebeu tratamento para P. jiroveci e terapia antiretroviral com melhora clínica. DIAGNÓSTICO INFECÇÃO PELO HIV COM FENÔMENOS AUTO-IMUNES? LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO?

21 S EVOLUÇÃO DISCUSSÃO DISCUSSÃO

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