Caso Clínico 29/09/11 - "Dor em joelho esquerdo" Qua, 05 de Outubro de :10 - Última atualização Qui, 29 de Março de :28

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Juan Lagos Castilhos
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1 Id. FFSM, 30 anos, solteiro, natural e procedente de Icó, trabalhador da construção civil (servente), católico. QP. Dor em joelho esquerdo HDA. Paciente relata que há 3 meses, quando residia no RJ, iniciou quadro de artralgia e calor em joelho esquerdo, sem rigidez ou crepitação associadas. A dor era de fraca a moderada intensidade, diária, constante durante todo o dia. Refere que não tinha dificuldade de movimentação no início do quadro, mas que após 1 mês a dor piorou muito e passou a impedir a deambulação por dor. À mesma época, apresentou dor e calor em região lombossacra, sem relação de melhora ou piora com atividade física, sem rigidez pós-repouso, além de febre diária vespertina de 38 a 38,5 C, aferida em termômetro, associada a sudorese. Nega calafrios. 1 / 29

2 Procurou assistência médica e fez uso de medicação para dor, evoluindo com melhora da dor em região lombossacra, porém sem melhora da dor em joelho esquerdo e da febre. Após 1 mês, apresentou melhora dos sintomas em joelho esquerdo, mas iniciou quadro semelhante de dor e calor em joelho direito, além de dor e tremores de repouso na coxa direita e dor no quadril direito. Procurou assistência médica após 1 semana e fez uso de dexametasona, dipirona e voltarem. Evoluiu com piora das dores e início de dor em região pélvica e parestesia e fraqueza progressivas em MMII, que passaram a impedir totalmente a deambulação. Refere que a febre manteve-se durante todo o período descrito. Foi internado em Icó, no dia 13 de julho, onde permaneceu por 14 dias, evoluindo com melhora do quadro. Atualmente não apresenta dores articulares, apresentando ainda fraqueza e parestesia em MMII. Associado ao quadro descrito apresentou disfagia baixa para sólidos, alimentando-se com alimentos pastosos e líquidos, e com perda de aproximadamente 15kg nos últimos 3 meses ( 21% peso corporal / 42% corrigindo para 6 meses). Nega anorexia. 2 / 29

3 HPP: Nega HAS, DM, TB, hipercolesterolemia ou outras comorbidades. Foi internado há 10 dias por dispnéia e disfagia. Nega cirurgias. Fratura em punho direito há 5 anos. Refere hérnia abdominal desde a infância. Refere luxações episódicas de ombro E. Hábitos: Etilista há 11 anos, parou há 3 meses, períodos de 3-4 dias com etilismo pesado (1-1,5L de cachaça + cerveja). Nega tabagismo ou uso de outras drogas. Relata prática de atividade física. HF: Pai falecido aos 55 anos por AVC. Mãe hipertensa. Prima paraplégica por problemas de saúde que não soube relatar. 3 / 29

4 HPS: Mora com a mãe e 3 sobrinhas. Adequadas condições hidrossanitárias. Bebe água de torneira. Possui animal doméstico (3 pássaros). Já trabalhou como agricultor. IOA - Cabeça e pescoço: nega cefaléia e tontura. Sem queixas em olhos, ouvidos, nariz e boca. - Pulmonar: Nega dispnéia e tosse. - Cardíaco: Nega palpitações e dor precordial. - TGI: Vide HDA - Genito-urinário: Sem queixas urinárias. Nega disfunção erétil ou outros sintomas. - Ósteo-articular: Vide HDA 4 / 29

5 EXAME FÍSICO Sinais vitais: Peso 60kg, Estatura: 1,75, IMC: 19,59, PA (em pé): 138x90, PA (deitado): 138x80, Pulso: 92bpm. Geral: EGB, aaa, normocorado, hidratado, orientado. Cabeça/Pescoço: Presença de turgência jugular. Sem linfonodos palpáveis. ACP: RCR, 2T, BNF, sem sopros. MVU+, sem RA, FR: 18ipm. 5 / 29

6 Abdome: Plano, RHA+, doloroso à palpação profunda em HD, sem massas ou VMG. Presença de hérnia umbilical. Extremidades: ppp, sem edema. Linfonodos em região inguinal bilateral, 1cm, indolores, fibroelásticos e móveis. Neurológico: - Tônus preservado em MMSS; atrofia muscular em MMII. - Força preservada em MMSS, exceto por fadiga à elevação prolongada dos MMSS extendidos a 90º. - Coordenação: discreta decomposição do movimento à monobra dedo-nariz. - Reflexos: assimetria do reflexo patelar (diminuído à E) e reflexo do aquileu abolido bilateralmente. - Sensibilidade: reduzida em MIE, somente em nível de L5. 6 / 29

7 - Marcha: certa ataxia durante marcha pé-ante-pé, impossibilitado de deambular sobre os calcanhares e ponta dos pés. EXAMES COMPLEMENTARES Hematologia Data 30/07 20/08 23/08 04/09 06/09 7 / 29

8 11/09 15/09 18/09 He 4,41 4,54 3,6 2,92 3,78 4,4 8 / 29

9 3,89 Hb/Ht 12,3/36 11,2/33,6 9,1/29,1 7,49/22,5 9,07/27,9 9,31/28,7 8,86/33,1 9,49/28,9 VCM/CHCM 9 / 29

10 81,6/34,3 79,3/33,3 79,3/31,3 72,1/33,3 75,4/32,7 75,3/26,8 74,2/32,8 Leuc / 29

11 Bast / 29

12 0 0 0 Seg / 29

13 Eos Bas 0 13 / 29

14 Linf / 29

15 Mon / 29

16 Plaqt / 29

17 TAP/INR 12,9/1 TPTA 31,8 17 / 29

18 Bioquímica Data 01/07 30/07 18 / 29

19 20/08 04/09 VHS Ur / 29

20 20 Cr 0,9 0,9 0,9 Na / 29

21 K 5,0 4,4 4,3 Ca++/Mg 10,0/2,3 11,1/2,3 8,6/2,0 Ác. Úrico 21 / 29

22 4,0 2,3 Alb/Glo 2,95 3,5 AST 22 / 29

23 ALT FA / 29

24 LDH GGT / 29

25 145 Colest T 208 LDL/VLDL 111/21,2 25 / 29

26 TG 106 HDL 76 PCR 26 / 29

27 0,5 79 2,6 Imunologia/Outros Exames Data 30/07 02/08 VDRL NR 27 / 29

28 FAN NR FR NR Ác. Fólico 13,09 28 / 29

29 Vit. B CPK 41 Aldolase 9,4 ( 29 / 29

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