12/03/2012. Ciência relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenças. Auxilia no diagnóstico de diversas patologias.

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1 PROF. ADRIANO Ciência relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenças. Auxilia no diagnóstico de diversas patologias. É qualquer alteração da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não consistir-se em um indício de doença. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação do próprio paciente. (Ex: dor articular, dor de cabeça, etc.) 1

2 São as alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde. (amplitude do movimento, lesões na pele, fraturas, etc.) Do latim dolentia = padecimento Para as ciências da saúde refere-se a um distúrbio das funções de um órgão, da psiqué ou do o organismo como um todo que está associado a sintomas específicos. Do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória). É uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente, com objetivo de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. Busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente. (The Doctor, por Samuel Luke Fildes, 1891) 2

3 Identificação: A identificação é o início do relacionamento com o paciente. Adquire-se o nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão atual, profissão anterior, local de trabalho, naturalidade, nacionalidade, residência atual e residência anterior. Queixa principal (QP): Em poucas palavras, o profissional registra a queixa principal, o motivo que levou o paciente a procurar ajuda. História da doença atual (HDA): No histórico da doença atual é registrado tudo que se relaciona quanto à doença atual: sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre outros. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo. História pregressa (HP): Adquire-se informações sobre toda a história da saúde do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual. Histórico familiar (HF): Neste histórico é perguntado ao paciente sobre sua família e estilo de vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das doenças. História pessoal e social: Procura-se a informação sobre a ocupação do paciente,como: onde trabalha, onde reside, se é tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se viajou recentemente, se possui animais de estimação (para se determinar a exposição a agentes patogênicos ambientais). Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa),pois estas informações são muito valiosas para o fisioterapeuta levantar hipóteses de diagnóstico. Revisão de sistemas: Esta revisão, também conhecida como interrogatório sintomatológico, anamnese especial ou Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA), consiste num interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos. Anamnese Definir uma programação para a anamnese: Ambiente tranqüilo Apresentação pessoal e aparência; Cumprimentar o paciente; Convidar o paciente a contar sua história; Procurar estabelecer boa relação fisioterapeuta-paciente Atitude e posição do fisioterapeuta 3

4 Anamnese Perguntas abertas: Feitas de tal maneira que o paciente sinta-se livre para expressar-se, sem que haja nem um tipo de restrição. Ex: "O que o sr.(a) está sentindo? Anamnese Perguntas focadas: Tipo de pergunta aberta, focadas num assunto específico, onde paciente fala sobre um determinado tema ou sintoma apenas. Ex: "Qual parte mais dói? ". Anamnese Perguntas fechadas: Complementam o que o paciente ainda não falou, com questões diretas de interesse específico do examinador. Ex: "A perna dói quando o sr.(a) anda ou quando o sr.(a) está parado(a)?". Obs: Deve-se procurar não tendenciar as perguntas!!! Não aceitar diagnóstico 4

5 Elementos da anamnese Identificação (ID) Queixa e duração (QD) História da Doença Atual (HDA) ou História pregressa da moléstia atual (HPMA) Interrogatório complementar (IC) Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) Antecedentes pessoais (AP) Antecedentes familiares (AF) História profissional-ocupacional História sócio-econômica História espiritual/cultural Identificação Nome Idade Cor Estado civil Naturalidade Procedência Profissão Religião 5

6 Exemplo: ID: M.A.T., 86 anos, branca, casada, católica, secretária aposentada, natural de Pelotas-RS e procedente de São José. Queixa Principal (QP) e Duração Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência fisioterapêutica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente. Exemplo: Dor nas costas há três dias História da doença atual (HDA): Relata-se a sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre outros. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo. 6

7 História Doença Atual (HDA) Ampliação da queixa principal Ordem cronológica Sintomas que se relacionam com a queixa principal História da Doença Atual (HDA) Deve conter um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar atendimento; O paciente informa; o fisioterapeuta transcreve e organiza o relato; Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos. Início do sintoma Fatores desencadentes Duração Intensidade Periodicidade Fatores acompanhantes ou condições clínicas associadas Fatores de melhora ou piora Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do paciente e na sua vida como um todo Tratamentos já realizados e seus resultados 7

8 QP: Dor cervical HDA: início há dois meses; dolente e contínua; leve a moderada intensidade; sem fator desencadeante; alívio com analgésicos simples; sem alívio noturno; progressiva. Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para fisioterapeuta ter uma visão global de seu paciente. - Doenças prévias - Presença de outras doenças (HAS, DM) - Traumatismos, cirurgias e internações e tratamentos prévios - Alergias e imunizações - Medicações em uso Febre Calafrios Sudorese Modificações do peso Aumento ou diminuição no apetite Falta de disposição ou fraqueza generalizada (astenia) Alterações do sono 8

9 CABEÇA E PESCOÇO APARELHO RESPIRATÓRIO APARELHO CARDIOVASCULAR APARELHO DIGESTÓRIO APARELHO GENITO-URINÁRIO SISTEMA NERVOSO SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO SISTEMA OSTEOMUSCULAR PELE PSIQUISMO Antecedentes fisiológicos Antecedentes ginecológicos e obstétricos Antecedentes patológicos Medicações em uso Hábitos de vida Viagens recentes. Doenças adquiridas Doenças hereditárias genealogia Causa dos óbitos em parentes de 1 o grau Doenças metabólicas ou cardiovasculares 9

10 ocupações prévias do indivíduo tempo em que trabalhou em cada uma delas função de risco caracterizar se as devidas proteções foram feitas Condição de habitação Alimentação Aspectos sócio-econômicos Lazer Grau de escolaridade - Familiarizar-se com as crenças dos pacientes e o modo como encaram o tratamento fisioterapêutico - Entender o papel que a religião tem ao lidar com a doença ou provocar estresse 10