XXVIII CONGRESSO DOS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE DE SÃO PAULO UBATUBA Abril de Curso Gestão da Informação em Saúde

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1 XXVIII CONGRESSO DOS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE DE SÃO PAULO UBATUBA Abril de 2014 Curso Gestão da Informação em Saúde

2 Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC Registro Eletrônico de Saúde RES O QUE SÃO ELES?

3 PRONTUÁRIO DO PACIENTE Para que a relação entre o profissional de saúde e o paciente esteja em conformidade com as leis que a regulamenta, se faz necessária a sua documentação, ou seja, o profissional deverá registrar todos os passos seguidos durante o tratamento do seu paciente, além do que achar necessário para fins legais, administrativos e/ou clínicos. MACIEL, S.M.L.; XAVIER, Y.M.A.; LEITE, P.H.A.S.L.; ALVES, P.M.A. Documentação odontológica e a sua importância nas relações nas relações de consumo: um estudo na cidade de Campina Grande PB. Pesq. Bras. Em Odontop. E Clin. Integ. João Pessoa, v. 3, n.2, p , jul./dez. 2003

4 PRONTUÁRIO DO PACIENTE O prontuário é um documento e legalmente Documento é o instrumento através do qual objetiva-se conservar e provar a existência de um fato.

5 PRONTUÁRIO DO PACIENTE 1. Documento básico que permeia as atividades de assistência, pesquisa, ensino, controle administrativo e acompanhamento jurídico das atividades profissionais em uma unidade sanitária 2. Elemento de comunicação entre os vários setores dos serviços, profissionais, instituições e usuários. 3. Depositário de uma conjunto de informações que geram conhecimento sobre as intervenções realizadas SAMPAIO, A.C.; BARROS, M.D.A.

6 Histórico - PRONTUÁRIO DO PACIENTE 1. Sinais evidentes de sua existência encontram-se desde a idade da Pedra, a.c. 2. O primeiro prontuário conhecido data do período entre 3000 e 2500 a. C. com as anotações em papiro de dados sobre 48 cirurgias feitas pelo médico e arquiteto egípcio Imhotep, fundador da escola de medicina Asclépion, em Mênfis. (Cidade do antigo Egito). 3. Hipócrates, em 460 a.c., fez descrições das doenças dos seus pacientes, recomendando a seus alunos que o registro médico deveria refletir o curso da doença, relatando a sua história natural. Dessa forma, seus registros eram sempre feitos em ordem cronológica. 4. O Hospital São Bartolomeu de Londres em 1137 foi o primeiro hospital a fazer anotações relativas a seus pacientes.

7 Histórico - PRONTUÁRIO DO PACIENTE 5. Camilo de Lellis em 1580 aperfeiçoou a assistência aos doentes hospitalizados, exigindo com mais organização a prescrição médica individual, prescrição alimentar, passagem de plantão e relatórios de enfermagem em cada plantão. 6. Florence Nightingale ( ), precursora da enfermagem moderna, durante a guerra da Criméia atentou para a necessidade de registros de informações relativas ao paciente visando comparar os sinais e sintomas e analisar o investimento em saúde. 7. No Brasil, em 1944, o prontuário médico foi introduzido pela professora Lourdes de Freitas Carvalho. 8. Em 1950 foi criada a Lei Alípio Correia Neto, determinando que todos os hospitais filantrópicos realizassem a documentação das histórias clínicas completas de todos os pacientes. Histórico retirado da dissertação de mestrado - Avaliação do uso do prontuário por gestores e profissionais da atenção básica em municípios do sertão paraibano Bruno Vieira Carity Universidade Católica de Santos

8 Conceito - PRONTUÁRIO DO PACIENTE Segundo a Resolução CFM 1638/2002: 1. Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens 2. Gerado a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada 3. Possui caráter legal, sigiloso e científico 4. Possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo

9 PRONTUÁRIO DO PACIENTE O código de Ética Odontológico dispõe que é dever do Cirurgião-Dentista elaborar de forma legível e manter atualizados os prontuários, conservando-os em arquivo próprio, seja de forma física ou digital. Neles deverão estar registrados os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido em ordem cronológica com data hora, nome assinatura e número de registro no CFO. O Conselho Federal de Enfermagem versa que é dever do enfermeiro registrar no prontuário, sejam em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico todas as informações indispensáveis ao processo de cuidado do paciente.

10 PRONTUÁRIO DO PACIENTE Código de ética médica CAPÍTULO X DOCUMENTOS MÉDICOS: É vedado ao médico: Art Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.

11 Elementos do prontuário a) Identificação do profissional e do paciente a) Cartão SUS b) Nome Social b) Anamnese a) Queixa principal b) Antecedentes fisiológicos e patológicos c) Evolução da doença atual c) Exame Clínico d) Receitas * e) Atestados * f) Exames complementares * g) Planos de tratamento h) Evolução do Tratamento JUNQUEIRA, C.R.; RODE, S.M. Ética na Odontologia. Petrópolis, RJ: Vozes, 2007, 110p.

12 Elementos do prontuário Conteúdo: 1. Identificação do paciente; 2. Evolução médica diária; 3. Evoluções de enfermagem e outros profissionais assistentes; 4. Exames laboratoriais, radiológicos e outros; 5. Raciocínio médico; 6. Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; 7. Conduta terapêutica; 8. Prescrições médicas; 9. Descrições cirúrgicas, fichas anestésicas; 10.Resumo de alta; 11.Fichas de atendimento ambulatorial e/ou Atendimento de urgência; 12.Folhas de observação médica, boletins médicos; 13.Laudos biópsia, lâminas; 14.Registros dos consentimentos esclarecido.

13 Elementos do prontuário Resolução CFM Nº 1.638, de 10 de Julho de Art. 5º - Compete à Comissão de Revisão de Prontuários: I) Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel: a) Identificação do paciente - nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP); b) Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado; c) Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos qual o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico; (...). d) Tipo de alta e)...

14 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO PEC - PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO CIDADÃO PAP - PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE RES REGISTRO ELETRÔNICO EM SAUDE

15 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO Unifica diferentes tipos de dados 1. Variados formatos (textos, imagens, som) 2. Épocas e locais distintas 3. Vários profissionais

16 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO Pode ter duas origens: 1. O decorrente da entrada dos dados diretamente no computador, quando do atendimento. 2. E o decorrente da digitalização de prontuários já existentes em papel.

17 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO Pode ter duas origens: 1. O decorrente da entrada dos dados diretamente no computador, quando do atendimento. 2. E o decorrente da digitalização de prontuários já existentes em papel. (?)

18 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO Principais bases legais - CFM: 1. Resolução CFM no /89, que trata da temporalidade do PEP. 2. Resolução CFM 1.821/ Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde 3. Portarias de nº /2002 e nº /2002 que normalizam o uso de sistemas informatizados, a guarda e o manuseio de prontuários

19 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO PEC - O Sistema de Prontuário Eletrônico do cidadão, é um sistema de informação onde o próprio usuário tem acesso e/ou coloca dados no seu prontuário. (portal do cidadão) PEP - O Sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente é um Sistema de Informação capaz de captar e disponibilizar toda a informação clínica relevante de um paciente de uma determinada instituição de saúde. RES - O Registro Eletrônico em Saúde é um conceito mais amplo, um repositório, que incorpora todos os atendimentos, de doença e de saúde, onde quer que tenham sido realizados. Ele é capaz de captar a informação clínica diretamente no ponto onde é gerada e integrar a informação proveniente de sistemas de diversas fontes, como o hospital, o laboratório e outros provedores de serviços de saúde e do próprio usuário.

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