UNIFESP. Comissão de Ética Médica CREMESP

Transcrição

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2 UNIFESP Comissão de Ética Médica CREMESP

3 PRONTUÁRIO RIO MÉDICOM Conceito É um conjunto de documentos médicos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública p ou privado CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO

4 PRONTUÁRIO MÉDICO Objetivos É meio indispensável para aferir a assistência médica prestada, e é elemento valioso para o ensino, a pesquisa e os serviços de saúde pública, servindo também m como instrumento de defesa legal. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO

5 PRONTUÁRIO MÉDICO Conteúdo Identificação do paciente; História Clínica Evolução médica m diária; Evoluções de enfermagem e outros profissionais assistentes; Exames laboratoriais, radiológicos e outros; Raciocínio médico; m Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; Conduta terapêutica; CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO

6 PRONTUÁRIO MÉDICO Prescrições médicas m e de enfermagem Explicações dadas(família e paciente) Descrições cirúrgicas, rgicas, fichas anestésicas; sicas; Resumo de alta; Fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgência; Folhas de observação médica, m boletins médicos. Laudos biópsia, lâminas. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO

7 PRONTUÁRIO MÉDICO É vedado ao médico m ( CEM ) : Art Deixar de elaborar prontuário rio médico m para cada paciente. Dicionário Aurélio : feito com esmero; aprimorado.

8 PRONTUÁRIO MÉDICO É elaborado pelo médicom dico, atendendo ao artigo 69 do Código de Ética Médica, M e diz respeito ao paciente, pertencendo portanto, a ambos conjuntamente: Ao médico, m que o elabora; e ao paciente, porque esses dados lhe dizem respeito, são seus, e revelam sua intimidade física, f emocional, mental, além m de outras particularidades. É protegido pelo sigilo profissional ou segredo médico. m

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10 PRONTUÁRIO MÉDICO Prontuário rio Hospitalar e Requisições Judiciais Resolução CFM n n 1605/2000

11 PRONTUÁRIO MÉDICO Prontuário rio Hospitalar e Requisições Judiciais Resolução CFM n n 1605/2000 : CONSIDERANDO que o dever legal se restringe à ocorrência de doenças de comunicação obrigatória, de acordo com o disposto no art. 269 do Código Penal, ou à ocorrência de crime de ação penal pública incondicionada, cuja comunicação não exponha o paciente a procedimento criminal conforme os incisos I e II do art. 66 da Lei de Contravenções Penais;

12 Prontuário rio Hospitalar e Requisições Judiciais RESOLVE : PRONTUÁRIO MÉDICO Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica. Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente. Art. 3º - Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal. Art. 4º - Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento.

13 PRONTUÁRIO MÉDICO RT 562/407 a pública potestade só forçará o desvendar de fato sigiloso se a tanto autorizada por específica norma de lei formal. Trata-se de atividade totalmente regrada, prefixados os motivos pelo legislador, a não comportar a avaliação discricionária da autoridade administrativa ou judiciária do que possa constituir justa causa para excepcionar o instituto jurídico da guarda do segredo profissional. Este tutela a liberdade individual e a relação de confiança que deve existir entre profissional e cliente, para a proteção de um bem respeitável, como o é o direito à salvação adequada da vida ou da saúde. No embate com o direito de punir, o Estado prefere aqueles outros valores.

14 PRONTUÁRIO MÉDICO Instrução de Processos na Esfera Cível C ou CREMESP

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16 PRONTUÁRIO MÉDICO RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 Art. 8 8 Estabelecer o prazo mínimo m de 20 (vinte) anos,, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários rios dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.

17 PRONTUÁRIO MÉDICO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICAM É VEDADO AO MÉDICOM Artigo 39 Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados,ou quaisquer outros documentos médicos. Artigo 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário rio médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. Artigo 71 - Deixar de fornecer laudo médico m ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado.

18 PRONTUÁRIO MÉDICO Lei No de 17 de Março o de 1999: Artigo 2: São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: VIII - acessar, a qualquer momento, o seu prontuário médico, nos termos do artigo 32 da Lei Complementar n. 791, de 9 de março de 1995; XIII - ter anotado em seu prontuário, principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicações, com suas dosagens, utilizadas; e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem, sorologias efetuadas e prazo de validade;

19 PRONTUÁRIO MÉDICO Principais Fundamentos Jurídicos para garantir o Segredo MédicoM Constituição Federal: Garantia individual à inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da imagem e da honra. São invioláveis veis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação ão. CF Inciso X, artigo 5

20 PRONTUÁRIO MÉDICO Principais Fundamentos Jurídicos para garantir o Segredo MédicoM Inviolabilidade do Segredo É crime Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem. Pena : detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, ou multa. Cod. Penal art. 154

21 PROCESSOS E DENÚNCIAS NCIAS CREMESP

22 PROCESSOS E DENÚNCIAS NCIAS CREMESP Faixa etária e gênero, na 1 a denúncia (%) * 1995 a 2004

23 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIO RIO E ÓBITO UNIFESP

24 RESOLUÇÃO Nº N CFM 1.638, DE 10 DE JULHO DE 2002 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 153, 9 ago Seção 1, p Art. 2º 2 - Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe: I)Ao médico m assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento; II)À hierarquia médica m da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica m ali desenvolvida; III)À hierarquia médica m constituída pelas chefias de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica M e/ou diretor técnico. t Art. 3 Art. 3º - Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta assistência médica.

25 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RIOS E ÓBITOS PANORAMA INSTITUCIONAL DA RELAÇÃO MÉDICOxPACIENTEM

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27 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RIOS E ÓBITOS DESABAFOS

28 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RIOS E ÓBITOS JUSTIFICATIVAS

29 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RIOS E ÓBITOS JUSTIFICATIVAS

30 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RIOS E ÓBITOS Acusações

31 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RIOS E ÓBITOS Desencontro de Informações

32 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RIOS E ÓBITOS Desencontro de Informações

33 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RIOS E ÓBITOS Desencontro de Informações

34 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RIOS E ÓBITOS ATITUDES ANTIÉTICAS TICAS

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36 Desatenção no preenchimento

37 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS RIOS E ÓBITOS DESRESPEITO AOS DOCUMENTOS MÉDICOSM

38 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS E ÓBITOS DESRESPEITO AOS DOCUMENTOS MÉDICOS Parada Cardio-Respiratória

39 Prontuário rio MédicoM Problemas de Qualidade do Anotações ilegíveis Documentos faltantes Desorganização da pasta Rasuras Prontuário rio de Papel : Perdas / roubos Uso irregular Falta de controle de uso

40 Prontuário rio Papel

41 PRONTUÁRIO RIO ELETRÔNICO?

42 Prontuário rio Eletrônico Sistemas Jurídicos Norte-Americano: derivado do Direito Inglês(Common Law), tende a espera os fatos e a eles se adaptar Brasileiro: derivado do Direito Europeu Continental, tende a regular tudo antes que os fatos ocorram

43 Prontuário Eletrônico Desafio Ético e Jurídico Adaptar a legislação existente à nova realidade, evitando engessar a tecnologia por excesso de regulamentação.

44 Prontuário Eletrônico Novo Código C Civil Art As reproduções fotográficas, ficas, cinematográficas, os registros fonográficos ficos e, em geral quaisquer outras reproduções mecânicas ou ELETRÔNICAS de fatos ou de coisas fazem prova plena desta, se a parte, contra quem forem exibidas, não lhes impugnar a exatidão.

45 Prontuário Eletrônico Segurança a da Informação - Princípios Integridade Confidencialidade Disponibilidade Legalidade

46 Prontuário Eletrônico Autenticidade Integridade Aspectos Éticos e Legais Confidencialidade/privacidade Auditabilidade Assinatura eletrônica Guarda de Documentos

47 Prontuário Eletrônico Não háh obstáculo à utilização da informática para elaboração de prontuários rios médicos, m desde que seja garantido o respeito ao sigilo profissional Parecer CFM 14/93

48 Prontuário rio Eletrônico PRINCIPIOS: Dever de Execução Dever de Confidencialidade Dever de Guarda

49 Prontuário rio Eletrônico Dever de Execução ão: Artigo 69 do Código C de Ética Médica: : Impõe ao médico m o dever de elaborar um prontuário rio médico m para cada paciente.

50 Prontuário rio Eletrônico Dever de Confidencialidade: Código de Ética Médica: M Princípios Fundamentais: artigo 11 Segredo Médico M (Cap. IX): artigos 102 a 109

51 Prontuário rio Eletrônico Dever de Confidencialidade: Código de Ética MédicaM (Segredo Médico): M art.. 105: Proteção ao trabalhador. art.. 106: : Proteção contra seguradoras. art.. 107: : Dever de sigilo dos auxiliares. art.. 108: : Facilitar manuseio dos prontuários. rios.

52 Prontuário rio Eletrônico Dever de Guarda: Direito à Saúde Direitos de Informação Direitos Previdenciários rios Direitos Trabalhistas Direitos Sucessórios Direitos Sanitários

53 Prontuário rio Eletrônico RESOLUÇÃO CFM Nº N 1.821/07 (Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252) Conselho Federal de Medicina reconhece a importância do uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários rios de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde de, bem como a digitalização dos prontuários em papel, como instrumento de modernização, com conseqüente melhoria no atendimento ao paciente. É dever do CFM garantir ao médico amplo respaldo legal na utilização desses sistemas, motivo pelo qual publica esta Resolução.

54 Prontuário rio Eletrônico Art. 1º 1 Aprovar o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e/ou outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, anexo e também m disponível nos sites do Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), respectivamente, e Art. 2º 2 Autorizar a digitalização dos prontuários rios dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a a norma específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após s análise obrigatória ria da Comissão de Revisão de Prontuários, rios, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médicom dico-hospitalar geradora do arquivo.

55 Prontuário Médico Direito do Paciente É direito do paciente a disponibilidade permanente das informações, como é do médico e da instituição o dever de guarda do prontuário. O sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às regras estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica.

56 Prontuário Médico Pensar Eticamente I - Na proteção aos pacientes II - No aspecto multiprofissional na assistência à saúde III - No respeito às profissões regulamentadas IV Na dimensão ética da Medicina. V Responsabilidade Moral > Responsabilidade Jurídica

57 Mais vale uma pálida p tinta do que uma boa memória ria. Confúcio, filósofo chinês (551 a.c a.c.)

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59 Dr. Rodrigo Costa Aloe Membro Especialista em Cirurgia Plástica pela SBCP Membro da Sociedade Brasileira de Pericias Médicas Perito Médico - IBEJ Delegado do CREMESP/Regional Vila Mariana Secretário da Comissão de Ética Médica HSP-UNIFESP Médico Assistente do SAME do Hospital São Paulo Médico Assistente do SAME do Hospital Municipal Doutor Francisco Moran rodrigoaloe@terra.com.br (Barueri)

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