CONSULTA Nº /05

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1 1 CONSULTA Nº /05 Assunto: Emissão de laudos médicos, a pedido do próprio paciente, para fins periciais da Previdência Social. Relator: Conselheiro Renato Françoso Filho. Ementa: Os laudos e autos constituem, respectivamente, documentos redigidos e relatados oralmente, descrevendo detalhadamente um exame pericial realizado, constituindo-se genericamente em um relatório. Desta forma, entendemos que as informações fornecidas por serviços médicos assistenciais devam ser genericamente denominados relatórios médicos. O consulente Dr. G.A.A.O., gerente médico do ambulatório de especialidades de hospital geral do interior, solicita parecer do CREMESP sobre emissão de laudos médicos, a pedido do próprio paciente, para fins de perícia médica da Previdência Social. perguntas: médicos? Neste sentido, pontualmente faz as seguintes 1) Existe limite para a emissão de relatórios 2) Qual é o tempo máximo em relação à última consulta que ainda dá ao paciente direito de obter um laudo? 3) Em caso da concorrência de várias especialidades médicas no caso, quem deve ser o emissor do laudo? 4) Em caso de serviços auxiliares de diagnose e terapia como proceder em relação ao laudo? Poderia formular, como exemplo, um caso de lesão ortopédica que mantém tratamento fisioterápico por encaminhamento do ortopedista, quem emite o laudo? laudo médico? 5) Como deve ser acatada a solicitação de 1

2 2 6) Deve haver solicitação de próprio punho e/ou uma solicitação preenchida por um preposto do serviço e/ou por familiares, por exemplo? 7) Que tipo de identificação documental deve ser pedida ao solicitante? Quais são os casos em que se pode acatar a solicitação de laudo para terceiros? ser mantida em prontuário? 8) Uma cópia do laudo deve obrigatoriamente 9) É necessária a realização de uma consulta médica para a emissão do laudo médico? PARECER Preliminarmente, parece-nos oportuno rememorarmos alguns conceitos nucleares para podermos esclarecer os questionamentos apresentados. Conforme a doutrina médico-legal, os laudos e autos constituem, respectivamente, documentos redigidos e relatados oralmente, descrevendo detalhadamente um exame pericial realizado, constituindo-se genericamente em um relatório. Desta forma, entendemos que as informações fornecidas por serviços médicos assistenciais devam ser genericamente denominados relatórios médicos. Sobre o prontuário médico e sua guarda, já devidamente normatizado, a Resolução CFM nº 1638/2002 define que se trata de documento único, contendo todas as informações geradas a partir da saúde do paciente e da assistência prestada a ele, que possibilita a comunicação dos membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. É elaborado pelo médico, atendendo ao artigo 69 do Código de Ética Médica, sendo que a responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários, cabem ao médico assistente, à chefia da equipe, à chefia da clínica e à direção técnica da unidade, e precisa ser arquivado pela entidade que o elaborou, por prazo determinado por lei. Quando da solicitação do paciente, ou do responsável legal, o acesso ao prontuário deve ser-lhe permitido e, se solicitado, fornecer as cópias solicitadas ou elaborar um relatório que contenha o resumo das informações, anotando-se a realização deste ato, e fazendo constar no próprio relatório 2

3 3 que este foi emitido a pedido do próprio paciente, ou do representante legal, em respeito ao sigilo profissional e ao segredo médico e a finalidade a que se destina. Cabe ainda destacar alguns artigos do Código de Ética Médica, pertinentes à matéria em questão: É vedado ao médico: Artigo 69 Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente. Artigo 70 Negar ao paciente acesso ao seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. Artigo 83 Deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico de paciente, desde que autorizado por este ou seu responsável legal. Artigo 112 Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal. Parágrafo único O atestado médico é parte integrante do ato ou tratamento médico, sendo o seu fornecimento direito inquestionável do paciente, não importando em qualquer majoração dos honorários. apresentadas: Médicos? Isto posto, passamos a responder as questões 1) Existe limite para a emissão de Relatórios Resposta) Não existe limite para emissão de Relatórios Médicos, entretanto, deve ser observado o bom senso, evitando-se a emissão de relatórios sem fatos novos que o justifiquem desde a última consulta ou relatório. 2) Qual é o tempo máximo em relação à última consulta que ainda dá ao paciente direito de obter um laudo? 3

4 4 Resposta) Caso já tenha sido emitido relatório na consulta, conforme resposta anterior, ficaria condicionado à ocorrência de fato novo, e se não houver basta relatar tal fato ao solicitante. Caso não tenha sido emitido nenhum relatório na consulta, o paciente tem direito ao mesmo, independente do tempo transcorrido. 3) Em caso de concorrência de várias especialidades médicas no caso, quem deve ser o emissor do laudo? Resposta) Observado as respostas anteriores, poderá ser a direção da entidade ou mesmo do último médico que deu assistência ao paciente. 4) Em caso de serviços auxiliares de diagnose e terapia como proceder em relação ao laudo? Poderia formular, por exemplo, um caso de lesão ortopédica que mantém tratamento fisioterápico por encaminhamento do ortopedista, quem emite o laudo? Resposta) Vide resposta anterior, lembrando da necessidade destas condutas constarem no respectivo prontuário. laudo médico? 5) Como deve ser acatada a solicitação de Resposta) Desde que solicitado pelo paciente, ou responsável legal, não deve ensejar nenhuma objeção. 6) Deve haver solicitação de próprio punho e/ou uma solicitação preenchida por um preposto do serviço e/ou por familiares, por exemplo? Resposta) No caso do paciente não há necessidade de nenhuma formalidade. Nas demais situações apresentadas, o bom senso aconselha que se identifique a pessoa e se formalize o pedido que deve ficar arquivado junto ao prontuário. 7) Que tipo de identificação documental deve ser pedida ao solicitante? Quais são os casos em que se pode acatar a solicitação de laudos para terceiros? Resposta) Documento pessoal de identificação. Em princípio em nenhum caso, em obediência ao sigilo profissional e segredo médico. 4

5 5 ser mantida em prontuário? anotado no prontuário a sua emissão. 8) Uma cópia do laudo deve obrigatoriamente Resposta) Não necessariamente, mas deve ser 9) É necessária a realização de uma consulta médica para a emissão do laudo médico? aos eventos passados. Resposta) Não, desde que o relatório se reporte Este é o nosso parecer, s.m.j. Conselheiro Renato Françoso Filho APROVADO NA 3.342ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM HOMOLOGADO NA 3.345ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM