PRONTUÁRIO MÉDICO OU DO PACIENTE PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Transcrição

1 PRONTUÁRIO MÉDICO OU DO PACIENTE PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

2 CONCEITO Prontuário do paciente (médico) é um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada no indivíduo. Resolução CFM n /02

3 CONCEITO O prontuário médico também conhecido como o prontuário do paciente é o conjunto de documentos referentes à assistência prestada a um determinado paciente.

4 Idealizador do Prontuário Médico ou Prontuário do Paciente por Abraham Flexner em 1910.

5 A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui: Registro obrigatório em prontuário único das atividades desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, farmacêutico, pessoal auxiliar.

6 FUNÇÕES DO PRONTUÁRIO MÉDICO Instrumento de apoio à assistência ao paciente Instrumento de diagnóstico Documento de defesa do médico e da instituição de saúde Indicação epidemiológica Meio de comunicação entre os profissionais de uma equipe de saúde Instrumento para continuidade do atendimento Suporte para a área administrativa no que diz respeito aos aspectos financeiro e legal Fonte para ensino e pesquisa científica

7 O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO PRONTUÁRIO MÉDICO Escrever a lápis. Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho. Deixar folhas em branco. Fazer anotações que não se referem à paciente.

8 A QUEM PERTENCE O PRONTUÁRIO MÉDICO OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE? 1. Ao paciente. 2. Ao profissional de saúde. 3. À Instituição de Saúde.

9 Quem pode solicitar cópia do prontuário? 1. Apenas o paciente ou seu representante legal através de Procuração. 2. Em caso de falecimento: o representante familiar nomeado pelo juiz. 3. O Conselho Regional de Medicina.

10 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DO PRONTUÁRIO MÉDICO OU DO PACIENTE

11 O Código de Ética Médica estabelece: É vedado ao Médico: Art Deixar de elaborar prontuário médico legível para cada paciente.

12 É vedado ao Médico: Art Negar ao paciente acesso ao seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

13 É vedado ao Médico: Art Deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou em caso de solicitação de alta.

14 A Resolução CFO 42 de prevê, no capítulo III, os deveres fundamentais do odontólogo e no art. 5º há referência ao segredo profissional, elaboração e atualização do prontuário com garantia do acesso e concessão de cópia mediante recibo de entrega.

15 A resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o código de ética, prevê no Capítulo iv, art. 29: manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão da atividade. A lei nº de dispõe sobre o exercício da enfermagem; foi regulamentada pelo decreto nº de e prevê no seu art. 14 item II anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência de enfermagem.

16 A Resolução COFEN 272/2002 prevê no art. 2º que a Sistematização da Assistência de Enfermagem deve ocorrer em todas as instituições de saúde, pública e privada; e no art. 3º prevê que deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/ usuário/ cliente.

17 Resolução CFM n 1605/00 Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário médico. Art. 1 - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.

18 Art. 2 - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação do doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente.

19 Art. 3 - Na investigação da hipótese de cometimento de crime, o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.

20 Art. 4 - Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos questionados.

21 Art. 5 - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.

22 Art. 6 - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina.

23 Art. 7 - Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria seja mantida em segredo de justiça.

24 Art. 8 - Nos casos não previstos nesta resolução e sempre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho de Medicina, onde mantém sua inscrição, quanto ao procedimento a ser adotado.

25 Sigilo Médico: CEM Art. 73 Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. Parágrafo único: Permanece essa proibição: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento.

26 Sigilo Médico: CEM, Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

27 Sigilo Médico: Art. 77 É vedado ao médico prestar a empresas seguradoras qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de paciente seu, além daquelas contidas no próprio atestado de óbito, salvo por expressa autorização do responsável legal ou sucessor. (Alterado pela Res. CFM n /12)

28 Sigilo Médico: Art. 78 É vedado ao médico deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido.

29 Sigilo Médico: CEM, Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.

30 Código Penal Art. 154 Revelar a alguém, sem justa causa, segredo cuja divulgação possa produzir dano a outrem. Pena de detenção de três meses a um ano ou multa a quem violar segredo profissional.

31 Código Penal: Art. 269 Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória. Pena de seis meses a dois anos.

32 Código Civil: Art. 229 Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fatos a cujo respeito, por estado ou profissão, deve guardar segredo.

33 Código de Processo Penal: Art. 207 São proibidos de depor as pessoas que, em razão de função, ministério, ofício ou profissão, devam guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela parte interessada quiserem dar seu testemunho.

34 Código de Processo Civil Art. 347, inc. I: A parte não é obrigada a depor de fatos a cujo respeito, por estado ou profissão, deva guardar sigilo.

35 Auditoria: Enquadra-se no princípio do dever legal já que tem o mesmo atribuições de perícia. O auditor tem direito, inclusive, de examinar o paciente, para confortar o descrito no prontuário com o real estado do paciente, tudo porém em perfeita sintonia com o que determina o vigente Código de Ética Médica.

36 O Registro Eletrônico e a Digitalização

37 Resolução CFM n 1.821/07: Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.

38 Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1.821/07: 1. Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários em suporte de papel. 2. Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que o modo de armazenamento dos documentos obedeça a norma específica de digitalização. 3. Estabelece a guarda permanente para os prontuários de pacientes arquivados eletronicamente.

39 Resolução CFM n 1821/07 1. Aprova o Manual de Cerificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina. 2. Autorizou o digitalização dos prontuários dos pacientes. 3. Autorizou o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que estes sistemas atendam integralmente aos registros de Nível de garantia de segurança, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.

40 . No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.

41 PRONTUÁRIO MÉDICO - SIGILO Entrega ao Paciente Entrega aos descendentes Apelação com revisão n

42 O prontuário médico ou do paciente pode ser entregue nestes casos: a) Autorização por escrito do paciente. b) Atendimento de ordem judicial. c) Defesa do próprio médico. d) Presença de justo motivo