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1 PARECER CRM/MS PROCESSO CONSULTA CRMMS 0015/2014 Interessado: Dr. L.A.L.V. Assunto: Prontuário médico; Evolução médica, intercorrências e conflitos profissionais. PARECERISTA: DR. ELTES DE CASTRO PAULINO Ementa: O prontuário do paciente ficha clinica ou boletim de emergência - é o documento legal em que os profissionais devem registrar todas as anotações referentes à história médico-social, a sua enfermidade ou problema e ao seu tratamento, além de servir como rica fonte de pesquisa científica e de indicadores institucionais. É importante garantir a qualidade deste documento, de modo que reflita, com exatidão, a assistência prestada e responda às necessidades de docência, investigação e estatísticas dos estabelecimentos de saúde. A Comissão de Revisão de Prontuário está apta a revisar o prontuário do paciente, identificar as não conformidades e regularizá-las, comunicar os responsáveis pelos registros, para garantir a qualidade das informações do paciente durante o internamento, em conformidade com o seu Regimento Interno, e com o Código de Ética Medica. 1- Da Consulta Na data de 15 de julho de 2014, o Dr. L.A.L.V. encaminha pedido de Parecer a este CRMMS, de onde extraímos o seguinte: "A Comissão de Revisão de Prontuários da Santa Casa (ABCG) tem orientado os membros do Corpo Clinico, para não escreverem no espaço das evoluções medicas diárias registros de conflitos entre médicos ou entre médicos e membros da equipe multidisciplinar, que prestam assistência ao paciente. A Resolução CFM N /2002 define Prontuário Médico como documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e cientifico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao individuo. O conceito acima é amplo e muitos médicos do Corpo Clinico interpretam que os conflitos entre membros da equipe multidisciplinar estão relacionados a assistência ao paciente e, portanto podem ser discutidos nas evoluções diárias. Esta pratica não está tipificada como atitude ilícita no Código de Ética Medica ou em resoluções dos Conselhos de Medicina, mas também não contribui para a qualidade da assistência a saúde do paciente e expõe a Instituição Hospitalar a demandas jurídicas. Todo fato que ocorre durante a internação do paciente deve ser registrado. A ferramenta eletrônica utilizada na instituição, por meio do sistema MV modulo PAGU, permite ao usuário médico efetuar o registro das ocorrências/conflitos em local destinado a este fim: Localização: PAGU? MENU Opções Médicas? Ocorrências de Plantão. Procedimentos 1-Selecionar o código da unidade de internação 2-Selecionar o código de leito se necessário 3-O sistema apresentará automaticamente o prestador, porem o usuário poderá efetuar quaisquer alterações. 4-Selecionar o código da ocorrência se necessário. Página 1 de 6

2 5-Informar a data da ocorrência. 6-Descrever a ocorrência ou pressionar a tecla F9+ para selecionar um texto para ocorrência padrão pré-cadastrada. Caso o usuário deseje selecionar um texto pré-cadastrado, o mesmo poderá sofrer quaisquer alterações; 7-Pressionar a tecla F10 para efetuar a gravação ou pressionar o botão 1 impressão para efetuara a gravação e a impressão da ocorrência do plantão. Portanto Senhor Presidente, o questionamento é: A Comissão de Revisão de Prontuários pode normatizar que as ocorrências/conflitos não poderão ser registradas nas evoluções medicas diárias? 2-Da Discussão e Mérito A RESOLUÇÃO CFM Nº 1.638, DE 10 DE JULHO DE 2002, define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. Art.1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Art.2º - Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe: I - Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento; II - À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida; III - À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico. Art.3º-Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta assistência médica. Art.4º - A Comissão de que trata o artigo anterior será criada por designação da Direção do estabelecimento, por eleição do Corpo Clínico ou por qualquer outro método que a instituição julgar adequado, devendo ser coordenada por um médico. Art.5º- Compete à Comissão de Revisão de Prontuários: I - Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel: a) Identificação do paciente - nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP); b) Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado; c) Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico; d) Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM; Página 2 de 6

3 e) Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade. II - Assegurar a responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários, que cabem ao médico assistente, à chefia da equipe, à chefia da Clínica e à Direção técnica da unidade. Art.6º- A Comissão de Revisão de Prontuários deverá manter estreita relação com a Comissão de Ética Médica da unidade, com a qual deverão ser discutidos os resultados das avaliações realizadas. Os problemas mais comuns encontrados nos prontuários médicos são: -falta de identificação do paciente: nome completo, sexo, data de nascimento, estado civil, naturalidade, nome da mãe, endereço completo; -falta de identificação do médico com assinatura e carimbo; preenchimento incompleto de evoluções e prescrições; -letra incompreensível; -falta de data e horários nas evoluções e prescrições; -falta de transcrição de resultados de exames; -falta de registro de indicação e procura de vagas para transferência; -falta de registro de procedimentos autorizados ou negados pelo paciente; -falta de preservação do sigilo; -falta do registro de alguns dos dados na anamnese, exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento. -divergência de informações; -uso de abreviaturas não padronizadas ou não consagradas pela literatura médica; -comentários jocosos ou desrespeitosos na evolução clínica sobre o paciente ou seus familiares. Em 2002, com o Art. 3º da Res. CFM, Nº 1.638, o Conselho Federal de Medicina tornou obrigatória a implantação de uma Comissão de Revisão de Prontuários em todas as unidades de saúde. Com essa Comissão, pretende-se melhorar a qualidade do preenchimento do prontuário, importante instrumento para se ter um controle adequado do quadro clínico do paciente. Um prontuário bem preenchido é dever do profissional e da instituição e um direito do paciente. A Comissão de Revisão de Prontuários faz parte de um conjunto de padrões apropriados para garantir a qualidade da assistência aos pacientes, bem como a segurança da informação. O preenchimento do prontuário completo e exato com dados que não apresentem erros e inconsistências, devidamente ordenados, contribui não só para assegurar a correta assistência ao paciente, mas também para a obtenção de recursos financeiros mediante procedimentos comprovados, além de ser um documento jurídico importante para a instituição, paciente e cliente. O prontuário do paciente é um documento destinado ao registro dos cuidados prestados. Documento único devidamente identificado que concentra todas as informações relativas à saúde de cada paciente. É nele que constam as alterações e a demonstração da evolução desse paciente durante todo o período de atendimento ou internação. O prontuário do paciente ficha clinica ou boletim de emergência - é o documento legal em que os profissionais devem registrar todas as anotações referentes à história médico-social, a sua enfermidade ou problema e ao seu tratamento, além de servir como rica fonte de pesquisa científica e de indicadores institucionais. Página 3 de 6

4 O Regimento Interno desta Comissão de Revisão do Prontuário deverá: -Estabelecer normas para avaliar a qualidade dos prontuários médicos; -Avaliar a qualidade das anotações feitas no prontuário médico; -A comissão está apta a revisar o prontuário do paciente, identificar as não conformidades e regularizá-las, comunicar os responsáveis pelos registros, para garantir a qualidade das informações do paciente durante o internamento. Os 10 passos para um prontuário bem preenchido: 1 Todas as folhas do prontuário devem possuir o nome e o registro do paciente 2 A anamnese (entrevista) e o exame físico do paciente devem ser completos 3 A letra do profissional de saúde precisa ser legível 4 Evitar rasurar o prontuário e não usar corretivo 5 Evitar abreviaturas e siglas 6 Toda evolução e prescrição do profissional de saúde necessitam de data, horário, assinatura e carimbo ou nome legível e número do conselho profissional 7 Problemas de evasão, indisciplina ou negligência precisam ser notificados no prontuário. 8 Organizar os resultados dos exames no fluxograma 9 Os especialistas devem registrar seus pareceres nos prontuários 10 Fornecer ao paciente um resumo de alta com todas as informações relevantes do seu internamento, arquivando cópia no prontuário. O Regimento Interno da Comissão de Revisão de Prontuários, e documentação médica e estatística tem como finalidade, atender a Resolução CFM N de 10 de julho de 2002, e a Resolução CFM N /2002 (Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico), onde é definido o prontuário médico. Compete ainda, à comissão, entre outros: -Estabelecer normas para avaliar a qualidade dos prontuários médicos; -Recomendar formulários e sistemas e dar orientação para se obter um bom prontuário médico; -Rever e avaliar os prontuários, durante o período de internação e após as altas, bem como, os de ambulatório, para assegurar-se de que o padrão estabelecido está sendo cumprido; -Avaliar a qualidade das anotações feitas no prontuário médico; -Devolver os prontuários médicos aos chefes de Serviços para que se ajustem nos padrões estabelecidos, quando for o caso; 3- Conclusão Reforçar a importância do prontuário médico é procedimento óbvio, mas indispensável. A própria experiência dos Conselhos de Medicina comprova que o prontuário é instrumento fundamental não só para contribuir com a qualidade de atendimento ao paciente como também, quando isto se faz necessário, para a defesa do médico em eventuais demandas judiciais e nos Conselhos de Medicina. Os profissionais não médicos, que eventualmente participarem de forma compartilhada, do atendimento aos pacientes, sob regime de internação hospitalar, ou acompanhamento ambulatorial, deverão fazer suas anotações em papel próprio da instituição hospitalar, sob a forma de Parecer, ou conduta própria, e não no espaço destinado a evolução médica. Tais anotações não deverão ser apostas no campo evolução médica, da folha de prescrição médica, visto que este é o local apropriado para o médico assistente, fazer diariamente a sua evolução medica, ou o médico especialista, quando solicitado/instado pelo médico Página 4 de 6

5 assistente do paciente, elaborar o seu parecer, ex. Parecer da Cirurgia Geral, da Neurologia, da Ortopedia, etc. A Comissão de Revisão de Prontuário (CRP) é um órgão coligado ao Hospital, de natureza consultiva, deliberativa, normativa, educativa e independente, que tem por objetivo analisar e acompanhar os prontuários médicos. Da análise do exposto acima, conclui-se que a Comissão de Revisão de Prontuários eticamente e disciplinarmente submetida ao Código de Ética Médica, através da Resolução CFM 1.632/2002, e a um Regimento Interno que cada instituição hospitalar deverá ter, e que contenha expressamente descrita as atribuições da mesma. No caso em tela, o interessado, Dr. L.A.L.V. faz ao final o seguinte questionamento: A Comissão de Revisão de Prontuário pode normatizar que as intercorrencias/conflitos não poderão ser registradas nas evoluções medicas diárias? Resposta. Não encontramos no Código de Ética Medica, e nas Resoluções e Pareceres do CFM e regionais, nada que impeça, que a Comissão de Revisão de Prontuários não normatize suas condutas, na forma legal, porem, entendemos que as mesmas, caso ocorram, não venham a infringir normas do referido CEM. A letra c, da Res. CFM N /2002, estabelece que o Prontuário Médico deverá ter como item obrigatório: Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico; Entende-se, por aí, que todos os profissionais médicos que atendem ao paciente deverão descrever/discriminar todos os procedimentos e condutas médicas que foram propostas, prescritas e realizadas, com identificação daqueles que a realizaram, com aposição de carimbo e assinatura como forma de identificação. Logo, é de vital importância garantir a qualidade deste documento, de modo que reflita, com exatidão, a assistência prestada e responda às necessidades de docência, investigação e estatísticas dos estabelecimentos de saúde. Conclui-se, que a Comissão está apta a revisar o prontuário do paciente, identificar as não conformidades, tendo como base a Res. CFM, N /2002, e o Regimento Interno da Comissão de Revisão de Prontuário, regularizá-las, e comunicar os responsáveis pelos registros, para garantir a qualidade das informações do paciente durante o internamento. Tendo como princípio basilar que o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional, a evolução medica diária do médico assistente, e aos demais profissionais médicos que compartilham do atendimento e solicitado a emitir parecer sobre tal paciente, não deverão conter informações clinicas e físicas, que estiveram fora dos propósitos da semiologia/propedêutica médica, e do bom vernáculo médico, além do que seja informativo e conclusivo, com indicações clinicas e cirúrgicas pertinentes a sua especialidade. As intercorrencias e os possíveis conflitos envolvendo o diagnostico e a terapêutica, deverão ser discutidos, dentro do principio do respeito ao conhecimento técnico e cientifico, daquele que o emitiu, não sendo de boa conduta, descrições medicas sobre a evolução do paciente que tendem ao desrespeito para com colegas e pacientes (desavenças, agressões físicas e verbais, omissão de informações e de diagnóstico). A discordância de conduta médica, deverá ser abordada no campo do conhecimento médico cientifico entre os profissionais médicos, que atendem ao paciente, de forma Página 5 de 6

6 compartilhada, sem infringir normas do Código de Ética Medica, mas que seja em beneficio do mesmo. Para finalizar, devemos complementar, que o Código de Ética Medica, em seu Art. 87, estabelece que: É vedado ao médico - Deixar de elaborar prontuário para cada paciente. 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico do Conselho Regional de Medicina. 2º O Prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste ao paciente. Cassilandia,MS, 10 de setembro de 2014 Dr. Eltes de Castro Paulino Conselheiro Parecerista Parecer Aprovado na Sessão Plenária do dia 24/10/2014 Página 6 de 6

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