PORTARIA Nº 743, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2005 (*)

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1 Edição Número 65 de 04/04/2006 Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde PORTARIA Nº 743, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2005 (*) O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, Considerando a necessidade de qualificar o Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde- SIH/SUS, Considerando a necessidade de adequar o layout e o conteúdo do formulário - LAUDO PARA EMISSÃO DE AIH - AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, visando padronização mínima de informações que possibilite ampliar capacidade de regulação, avaliação e controle dos serviços ofertados pelo SUS, resolve: Art. 1º - Excluir, a partir da competência agosto de 2006, os modelos vigentes de laudos para Emissão/autorização de internação hospitalar, a seguir relacionados: - Laudo Médico para Emissão de AIH e Laudo Médico para Solicitação de Mudança de Procedimento e de Procedimentos Especiais, constante no Modulo do Hospital, aprovado pela Resolução INAMPS nº 4, de 18 de maio de Laudo de Enfermagem para emissão de AIH de Parto Normal, definido na Portaria SAS/MS nº 163, de 22 de setembro de 1998; - Laudo Médico para Comunicação de Agravo Relacionado ao Trabalho, definido pela Portaria GM/MS nº 1.969, de 25 de outubro de Art. 2º- Definir novos modelos de Laudos para solicitação/autorização de internação hospitalares/sus, a seguir relacionados, e as respectivas orientações de preenchimento constantes do Anexo III desta Portaria: - LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (ANEXO I), e - LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESPECIAIS E/OU MUDANÇA DE PROCEDIMENTO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (ANEXO II).

2 1º - Os gestores estaduais/municipais podem definir informações complementares que julguem necessárias, desde que não suprimam informações estabelecidas nos Anexos I e II desta Portaria. 2º - Os modelos de laudos definidos nesta Portaria serão disponibilizados para download no endereço: na opção "Documentação". Art. 3º - Estabelecer que a emissão do laudo está restrita à responsabilidade das seguintes categorias profissionais: médico, cirurgião-dentista e enfermeiro(a) obstetra. 1º - Os profissionais especificados no caput deste artigo deverão emitir laudos com procedimentos, em conformidade com suas áreas de atuação reconhecidas pelos respectivos Conselhos de Classe. 2º - O laudo deverá ser preenchido de forma legível, sem abreviaturas. Art. 4º - Definir que os portadores de certificado de obstetriz ou enfermeiro(a) obstetra, são os autorizados a emitir laudos de AIH para o procedimento Parto normal sem distócia realizado por enfermeiro(a) obstetra da Tabela do SIH/SUS, conforme Portaria SAS/MS nº 163, de 22 de setembro de Art. 5º - Definir que caberá ao Departamento de Informática do SUS - DATASUS, efetivar a adequação do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), a fim de atender o disposto nesta Portaria. Art.6º- Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. JOSÉ GOMES TEMPORÃO ANEXO I ANEXO II - PARTE 1 ANEXO II - PARTE 2 ANEXO III INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO: LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (ANEXO I) É o instrumento para solicitação/autorização de internação do paciente em estabelecimento de saúde com internação (públicos federais, estaduais, municipais, privados com ou sem fins lucrativos) integrantes do Sistema Único de Saúde SUS. O Laudo contém informações de identificação do paciente, sobre a anamnese, exame físico, exames complementares,

3 justificativa da solicitação; dados de identificação do profissional solicitante e autorizador; diagnóstico inicial, códigos de procedimentos de acordo com a Tabela do SUS e CID. O laudo deve ser corretamente preenchido em todos os seus campos, com letra legível, em 02 (duas) vias, sendo a primeira arquivada no Órgão Emissor/Autorizador de AIH da SES ou SMS e a segunda, anexada ao prontuário do paciente no estabelecimento.. O laudo de solicitação de internação eletiva deve ser autorizado antes da realização da mesma. O prazo entre a solicitação e a autorização deve ser de até 15 dias. O laudo emitido para internação de urgência, deve ser autorizado no prazo máximo de 02 (dois) dias úteis. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE Campo 01 - Nome do Estabelecimento Solicitante: Preencher com o nome fantasia do estabelecimento solicitante. Campo 02 - CNES: Preencher com o número do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde) do estabelecimento solicitante. Campo 03 - Nome Estabelecimento Executante: Preencher com o nome fantasia do estabelecimento executante. Repetir caso seja o mesmo do solicitante. Campo 04 - CNES: Preencher com o número do CNES do estabelecimento de saúde executante. Repetir caso seja o mesmo do solicitante. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Campo 05 - Nome do Paciente: Preencher com o nome do paciente sem abreviaturas. Se indispensável, abreviar somente o nome do meio. Campo 06 - Nº do Prontuário: número adotado pelo SAME ou similar do estabelecimento de saúde para identificar o paciente. Campo 07 - Cartão Nacional de Saúde (CNS): Preencher com o número do CNS do paciente. Campo 08 - Data de Nascimento: Preencher com a data de cimento do paciente no formato dd/mm/aaaa; Campo 09 - Sexo: Preencher com o sexo do paciente, assinalando com um "X" no quadro indicativo: 1 Masculino ou 3 -Feminino. Campo 10 - Nome da Mãe ou Responsável: Preencher com o nome completo da mãe ou do responsável pelo paciente. Se indispensável, abreviar somente o nome do meio.

4 Campo 11 - Telefone de Contato: Preencher com número de telefone que possa ser acionado pelo hospital para possíveis contatos com familiares do paciente. Campo 12 - Endereço: Preencher com o endereço completo - rua, número, complemento e bairro. Campo 13 - Município de Residência: Preencher com o nome do município de residência do paciente. Não abreviar o nome do município para facilitar pesquisa nos sistemas de informação. Campo 14 - Código IBGE do Município: Preencher com o código do IBGE do município de residência do paciente. Campo 15 - UF: Preencher com a sigla do estado (unidade da federação - UF). Utilizar duas letras. Campo 16 - CEP: Preencher com o Código de Endereçamento Postal (CEP) específico do logradouro. Não deve ser registrado o código genérico. JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO Campo 17 - Principais Sinais e Sintomas Clínicos: Preencher com os principais sinais e sintomas clínicos apresentados pelo paciente. Incluir dados da anamnese e do exame físico. Campo 18 - Condições que Justificam a Internação: Preencher com as condições clínicas do paciente que justificam a sua internação. Campo 19 - Principais Resultados de Provas Diagnósticas: Preencher com os principais resultados de provas diagnósticas/exames realizados antes da internação do paciente. Campo 20 - Preencher com a descrição do diagnóstico inicial ou com a hipótese diagnóstica. Campo 21 - Preencher com o CID 10 PRINCIPAL que corresponde à doença/lesão de base que motivou, em especial, o atendimento hospitalar (obrigatório); Campo 22 - Preencher com o CID 10 SECUNDÁRIO, ou seja, o que corresponde à doença/lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente a doença de base; Campo 23 - Preencher com o CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS, ou seja, o que corresponde ao de outras patologias apresentadas pelo paciente. Obs: Todos os campos de CID são importantíssimos para avaliação epidemiológica, porém, os campos 22 e 23 não são obrigatórios, exceto nos casos previstos em normalização específica, estabelecida pelo gestor federal, estadual ou municipal.

5 PROCEDIMENTO SOLICITADO Campo 24 - Preencher com a descrição do procedimento solicitado conforme a Tabela do SUS. Campo 25 - Preencher com o código do procedimento para o qual está sendo solicitada a internação, de acordo com a Tabela do SUS. Campo 26 - Preencher com a especialidade do leito/clínica. Campo 27 - Preencher com o código do caráter da internação, de acordo com a tabela especificada no Manual do SIH Campo 28 - Marcar com um "X" no documento CNS ou CPF que será utilizado pelo profissional solicitante/assistente. Campo 29 - Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional solicitante/assistente Campo 30 - Preencher com o nome do profissional que solicita a internação, o qual deve estar cadastrado no CNES. Campo 31 - Preencher com a data da solicitação, colocando dia mês e ano no formato dd/mm/aaaa. Campo 32 - O profissional solicitante deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no conselho de classe. Preencher apenas em caso de CAUSAS EXTERNAS (Acidentes ou Violências) Campo 33 - ACIDENTE DE TRÂNSITO - Marcar com um "X", se for o caso; Campo 34 - ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO - Marcar com um "X", se for o caso; Campo 35 - ACIDENTE DE TRABALHO NO TRAJETO -Marcar com um "X", se for o caso; Campo 36 - Preencher com o CNPJ da Seguradora, em caso de acidente de trânsito. Campo 37 - Preencher com o número do bilhete do seguro. Campo 38 - Preencher com o número de série do bilhete. Campo 39 - Preencher com o CNPJ da empresa empregadora - se acidente de trabalho.

6 Campo 40 Preencher com o número do Código Nacional de Atividade Econômica - CNAE da empresa empregadora. Campo 41 Preencher com o Código Brasileiro de Ocupação Reduzido/CBOR do acidentado. Campo 42 - Marcar com um "X" o vínculo com a previdência. AUTORIZAÇÃO Campo 43 - Preencher com o nome completo do profissional autorizador que deve estar obrigatoriamente cadastrado no CNES da unidade autorizadora/órgão emissor e também no Sistema de Informação Hospitalar Campo 44 - Preencher com o código do Órgão Emissor, devidamente cadastrado no Sistema de Informação Hospitalar, em conformidade com a Portaria SAS/MS nº 637, de 11 de novembro de Campo 45 - Marcar com um "X" no documento CNS ou CPF que será utilizado pelo Autorizador. Campo 46Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) (utilizado pelo profissional autorizador). Campo 47 - Preencher com a data da autorização, colocando o dia mês e ano (dd/mm/aaaa). Campo 48 - O profissional autorizador deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no conselho de classe. Campo 49- Reservado para registrar o número da AIH quando autorizado. O Ministério da Saúde recomenda a utilização de aplicativo para emissão e controle da numeração magnética das AIH, seja por meio do Módulo Autorizador disponibilizado pelo DATA SUS/MS, ou aplicativo próprio que o gestor disponha. LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESPECIAIS E/OU MUDANÇA DE PROCEDIMENTO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (ANEXO II) É o documento para solicitação de procedimentos especiais e/ou para mudança de procedimento a ser preenchido pelo profissional solicitante/assistente, com autorização do Diretor Clínico e do Gestor Local. A normalização sobre PROCEDIMENTO ESPECIAL e MUDANÇA DE PROCEDIMENTO encontra-se no Manual do Sistema de Internação Hospitalar, disponível para download no site www de.gov.br/sas. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO E DO P ACIENTE

7 Os campos de 01 ao 16 - Seguir as mesmas orientações de preenchimento do Anexo I. Campo 17 - Preencher com o número da AIH que originou a internação e que necessite do procedimento especial ou que sofrerá mudança de procedimento. SOLICITAÇÃO DE MUDANÇA DE PROCEDIMENTO (marcar com um X no quadrado ao lado) Campo 18 - Preencher com o nome/descrição do procedimento principal e que foi inicialmente solicitado/autorizado. Campo 19 - Preencher com o código do procedimento principal, que foi inicialmente solicitado/autorizado, de acordo com a Tabela do SUS. Campo 20 - Preencher com o nome/descrição do novo procedimento para atender à mudança solicitada. Campo 21 - Preencher com o código do procedimento que está sendo solicitado para atender à mudança de procedimento de acordo com a Tabela do SUS. Campo 22 - Preencher com a descrição do diagnóstico inicial ou da hipótese diagnóstica do paciente. Campo 23 - Preencher com o CID 10 PRINCIPAL que corresponde à doença/lesão de base que motivou, em especial, o atendimento hospitalar. Pode mudar em relação ao colocado no Laudo Inicial (obrigatório). Campo 24 - Preencher com o CID 10 SECUNDÁRIO, ou seja, o que corresponde à doença/lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente a doença de base. Campo 25 - Preencher com o CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS, ou seja, o que corresponde ao de outras patologias apresentadas pelo paciente. Obs: Todos os campos de CID são importantíssimos para avaliação epidemiológica, porém, os campos 24 e 25 não são obrigatórios, exceto os casos previstos em normalização específica, estabelecido pelo gestor federal, estadual ou municipal. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO(S) ESPECIAL (AIS) -(marcar com um X no quadrado ao lado) Campo 26 - Preencher com o nome/descrição do procedimento principal e que foi inicialmente autorizado. Campo 27 - Preencher com o código do procedimento principal e que foi inicialmente autorizado.

8 Campo 28- Havendo necessidade de solicitação de diária de acompanhante ou diária de UTI, marcar um X no quadrado correspondente. Campos 29, 32 e 35 - Preencher, quando necessário, com o nome/descrição procedimento especial que está sendo solicitado para atender à necessidade de tratamento do paciente. Campos 30, 33 e 36 - Preencher com o código do procedimento especial que está sendo solicitado de acordo com a Tabela do SUS. Campos 31, 34 e 37 - Preencher com as quantidades correspondentes, nos casos em que couber (Ex.: quantidade de exames, OPM, medicamentos, etc) JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO O profissional solicitante/assistente deve preencher a justificativa da solicitação de mudança de procedimento e/ou solicitação de procedimento especial que embase com segurança a autorização do gestor. PROFISSIONAL SOLICITANTE Campo 39 - Preencher com o nome do profissional que solicita a mudança de procedimento e/ ou procedimento especial, o qual deve estar obrigatoriamente cadastrado no CNES. Campo 40- Preencher com a data da solicitação, colocando dia mês e ano no formato dd/mm/aaaa. Campo 41 - Marcar com um "X" no documento CNS ou CPF que será utilizado pelo profissional solicitante/assistente. Campo 42 - Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional solicitante/assistente Campo 43 - O profissional solicitante deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no conselho de classe. AUTORIZAÇÃO Campo 44 - Preencher com o nome completo do profissional autorizador que deve estar obrigatoriamente cadastrado no CNES da unidade autorizadora/órgão emissor e também no Sistema de Informação Hospitalar. Campo 45 - Preencher com o código do Órgão Emissor, devidamente cadastrado no Sistema de Informação Hospitalar, em conformidade com a Portaria SAS/MS nº 637, de 11 de novembro de Campo 46 - Preencher com a data da autorização, colocando o dia mês e ano (dd/mm/aaaa).

9 Campo 47 - Marcar com um "X" no documento CNS ou CPF que será utilizado pelo Autorizador. Campo 48Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) (utilizado pelo profissional autorizador). Campo 49 - O profissional autorizador deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no conselho de classe. VERSO DO LAUDO - SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO(S)ESPECIAL(AIS) - CONTINUAÇÃO Somente utilizar se for necessária a solicitação/autorização de mais de 03 procedimentos especiais. Fica a critério do gestor a impressão destes campos no verso do laudo. (*) Republicada por ter saído no DOU nº 246, de 23/12/ 2005, Seção 1, pág. 124, com incorreção no original.