Guia de Resumo de Internação Instrução de Preenchimento Manual

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1 A Guia de Resumo de Internação deverá ser preenchida pela entidade de saúde que mantém compromisso de credenciamento especial firmado com a Eletrobras Furnas e destina-se à finalização de faturamentos de internação, tais como: internação normal (dia); hospital-dia (12 horas), curta permanência hospitalar (04 até 12 horas) e domiciliar (AMDA Atendimento Médico Domiciliar Alternativo), desde que devidamente autorizadas, através da Guia de Solicitação de Internação. Os campos não hachurados são de preenchimento obrigatório e os hachurados (em cinza) são de preenchimento opcional. Deve ser emitida em 3 (três) vias, sendo a original anexada ao processo de faturamento, juntamente com a capa de lote RSPI - Relação dos Serviços Prestados em Internação, a 2ª via obrigatoriamente entregue ao beneficiário e a 3ª via para controle do credenciado. OBSERVAÇÕES:. Esta guia não deve ser utilizada: - para honorários de serviços prestados em pacientes internados quando a cobrança do profissional, se credenciado, for feita diretamente à Eletrobras Furnas. Nesta situação deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual. - para serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADT) em pacientes internados, quando a cobrança da entidade terceirizada do hospital, se credenciada, for feita diretamente à Eletrobras Furnas. Nesta situação, deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. - pelos credenciados ocupacionais (aqueles que prestam serviços nos casos de admissão, no periódico e em acidente do trabalho na Eletrobras Furnas).. Poderá ser obtida por meio da internet para preenchimento manual. Neste caso, o número da guia deverá ser preenchido com 6 (seis) dígitos, iniciando-se com , não podendo ser repetido.. Endereço eletrônico sobre informações TISS: PREENCHIMENTO DOS CAMPOS 1. Registro ANS Campo pré-impresso. 2. Número da Guia - Campo pré-impresso. 3. Número da Guia de Solicitação Preenchimento Obrigatório Preencher com o número da Guia de Solicitação de Internação. 4. Data da Autorização - Preenchimento Opcional Preencher com a data (dia, mês e ano) da autorização da internação. 5. Senha - Não preencher. 6. Data Validade da Senha - Não preencher. 7. Data de Emissão da Guia - Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) da emissão da guia. DADOS DO BENEFICIÁRIO 8. Número da Carteira Preenchimento Obrigatório Preencher com o número do código de identificação constante na carteira da assistência à saúde, composto por 11 dígitos.

2 9. Plano Preenchimento Obrigatório Preencher com o plano constante na carteira da assistência à saúde. 10. Validade da Carteira Preenchimento Opcional Preencher com a data de validade da carteira do beneficiário. 11. Nome Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do beneficiário. 12. Número do Cartão Nacional de Saúde Preenchimento Opcional Preencher com o número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário. DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE 13. Código na Operadora/CNPJ Preenchimento Obrigatório Preencher com o número da Carta-Compromisso do credenciado executante da internação. 14. Nome do Contratado Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do credenciado que mantém compromisso com a Eletrobras Furnas. 15. Código CNES Preenchimento Obrigatório Preencher com o código CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, quando o credenciado executante for hospital. Para os demais, o preenchimento é opcional. 16. T.L. - Preenchimento Opcional Preencher com o tipo de logradouro, conforme tabela de domínio da ANS Logradouro Número Complemento Município-UF - Preenchimento Opcional Preencher com o endereço completo, com o nome do município e com a sigla da Unidade Federativa onde foi prestado o serviço. 22. Cód. IBGE - Preenchimento Opcional Preencher com o código IBGE do município onde foi prestado o serviço. 23. CEP - Preenchimento Opcional Preencher com o Código de Endereçamento Postal do endereço de prestação do serviço. DADOS DA INTERNAÇÃO 24. Caráter da Internação Preenchimento Obrigatório Preencher com o caráter da internação, conforme a tabela de domínio da ANS, de acordo com as opções abaixo: E - Eletivo; U - Urgência/Emergência. 25. Tipo Acomodação Autorizada Preenchimento Obrigatório Preencher com o tipo de acomodação autorizada para internação, conforme tabela de domínio da ANS. 26. Data/Hora da Internação Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) e hora do início da internação. 27. Data/Hora da Saída Internação Preenchimento Opcional Preencher com a data (dia, mês e ano) e hora da alta da internação.

3 28. Tipo Internação Preenchimento Obrigatório Preencher com o tipo de internação, conforme as opções abaixo: 1 - Clínica; 2 - Cirúrgica; 3 - Obstétrica; 4 - Pediátrica e 5 - Psiquiátrica. 29. Regime de Internação Preenchimento Obrigatório Preencher com o regime de internação, conforme as opções abaixo: 1 - Hospitalar; 2 - Hospital-dia e 3 Domiciliar No caso de Curta Permanência Hospitalar, desde que autorizada através da Guia de Solicitação de Internação, preencher com a opção 2 e, no campo de observação, informar o número de horas de permanência. 30. Internação Obstétrica - Preenchimento Obrigatório Preencher quando houver internação obstétrica, com um X, em uma ou mais das seguintes opções: em gestação; aborto; transtorno materno relacionado à gravidez; complicação puerpério; atendimento ao RN na sala de parto; complicação neonatal; baixo peso < 2,5kg; parto cesáreo; parto normal. 31. Se óbito em mulher Preenchimento Opcional Preencher com a condição da mulher em caso de óbito, conforme as opções abaixo: 1 - grávida; 2 - até 42 dias após término gestação e 3 - de 43 dias a 12 meses após término da gestação. 32. Se óbito neonatal Preenchimento Opcional Preencher com a quantidade de óbitos quando for neonatal, conforme as seguintes opções: quantidade óbito neonatal precoce; quantidade óbito neonatal tardio. 33. Nº Decl. Nasc. Vivos Preenchimento Opcional Preencher com o número da declaração de nascimento. 34. Qtde. Nasc. Vivos a Termo Preenchimento Opcional Preencher com a quantidade de nascidos vivos. 35. Qtde. Nasc. Mortos Preenchimento Opcional Preencher com a quantidade de nascidos mortos. 36. Qtde. Nasc. Vivos Prematuro Preenchimento Opcional Preencher com a quantidade de nascidos prematuros. DADOS DA SAIDA DA INTERNAÇÃO 37. CID10 Principal Preenchimento Obrigatório Preencher com o CID10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde) do diagnóstico principal. 38. CID10 (2) Preenchimento Opcional Preencher com o CID10 do segundo diagnóstico. 39. CID10 (3) Preenchimento Opcional Preencher com o CID10 do terceiro diagnóstico. 40. CID10 (4) Preenchimento Opcional Preencher com o CID10 do quarto diagnóstico. 41. Indicador de Acidente Preenchimento Opcional Preencher quando houver acidente ou doença relacionada ao trabalho, conforme opções abaixo:

4 0 Acidente de Trabalho ou Doença Relacionada ao Trabalho; 1 Trânsito e 2 Outros. 42. Motivo Saída Preenchimento Obrigatório Preencher com o motivo da saída da internação, conforme tabela de domínio da ANS. 43. CID10 Óbito Preenchimento Obrigatório Preencher com o CID10 do diagnóstico que causou o óbito do paciente. 44. Nº Declaração do Óbito Preenchimento Obrigatório Preencher com o número da declaração de óbito do paciente. PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS 45. Data Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) da realização do procedimento. 46. Hora Inicial Preenchimento Obrigatório Preencher com a hora inicial da realização do procedimento quando for horário de urgência. Para os demais horários, o preenchimento é opcional. 47. Hora Final Preenchimento Opcional Preencher com a hora final da realização do procedimento. 48. Tabela Preenchimento Obrigatório Preencher com o código da tabela a ser utilizada, conforme tabela de domínio da ANS. 49. Código do Procedimento Preenchimento Obrigatório Preencher com o código do procedimento realizado. 50. Descrição Preenchimento Obrigatório Preencher com a descrição do procedimento realizado. 51. Qtde Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade de um mesmo serviço/procedimento realizado. 52. Via Preenchimento Opcional Preencher em caso de cirurgia com o código da via de acesso, conforme a tabela de domínio da ANS. 53. Tec. Preenchimento Opcional Preencher com o código da técnica utilizada, conforme a tabela de domínio da ANS. 54. % Red./Acrésc. Preenchimento Opcional Preencher com o percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado. 55. Valor Unitário (R$) Preenchimento Opcional Preencher com o valor unitário do procedimento/serviço realizado, em reais. 56. Valor Total (R$) Preenchimento Obrigatório Preencher com o valor total do procedimento/serviço realizado, levando-se em consideração a quantidade executada, em reais. IDENTIFICAÇÃO DA EQUIPE 57. Seq.Ref Preenchimento Obrigatório Preencher com o número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante.

5 58. Gr. Part. Preenchimento Obrigatório Preencher com o grau de participação do profissional na equipe médica, conforme a tabela de domínio da ANS. 59. Código na Operadora/CPF Preenchimento Obrigatório Preencher com o CPF do profissional participante da equipe médica. 60. Nome do Profissional Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do profissional participante da equipe médica. 61. Conselho Prof. Preenchimento Obrigatório Preencher com a sigla do conselho profissional do participante da equipe médica, conforme a tabela de domínio da ANS. 62. Número no Conselho Preenchimento Obrigatório Preencher com o número no conselho profissional do participante da equipe médica. 63. UF Preenchimento Obrigatório Preencher com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do participante da equipe médica. 64. CPF Não Preencher Órtese, Prótese ou Material Especial - OPM UTILIZADO 65. Tabela - Preenchimento Obrigatório Preencher com o código da tabela a ser utilizada, conforme tabela de domínio da ANS. 66. Código do OPM Preenchimento Opcional Preencher com o código da OPM utilizada. 67. Descrição OPM Preenchimento Obrigatório Preencher com a descrição da OPM utilizada. 68. Qtde. Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade utilizada de OPM. 69. Código de Barras Preenchimento Opcional Preencher com o código de barras identificador da OPM utilizada. 70. Valor Unitário R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor unitário da OPM utilizada, em reais. 71. Valor Total R$ Preenchimento Obrigatório Preencher com o valor total da OPM de acordo com a quantidade utilizada, em reais. 72. Total Geral R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total da guia, considerando o somatório de todos os valores totais, em reais. 73. Tipo Faturamento Preenchimento Obrigatório Preencher com o tipo de faturamento conforme as opções abaixo: 1 Total e 2 Parcial.

6 74. Total Procedimento R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total dos procedimentos, em reais. 75. Total Diárias R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total das diárias, em reais. 76. Total Taxas e Aluguéis R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total das taxas ou aluguéis, em reais. 77. Total Materiais R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total dos materiais, em reais. 78. Total Medicamentos R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total dos medicamentos, em reais. 79. Total Gases Medicinais R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total dos gases medicinais, em reais. 80. Total Geral R$ Preenchimento Obrigatório Preencher com o somatório de todos os valores totais: procedimentos, diárias, taxas e aluguéis, materiais, medicamentos, gases medicinais e OPMs utilizadas, em reais. 81. Observação Preenchimento Obrigatório Apor a assinatura do beneficiário ou do responsável. Preencher, quando necessário, com as observações pertinentes ao atendimento. 82. Data e Assinatura do Contratado Preenchimento Opcional Preencher com a data (dia, mês e ano) e apor a assinatura do credenciado. 83. Data e Assinatura do Auditor da Operadora Preenchimento Obrigatório Preencher, quando houver auditor da Eletrobras Furnas na instituição credenciada, com a data (dia, mês e ano) e apor assinatura do referido auditor.