SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO GUIAS TISS

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1 SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO GUIAS TISS

2 Sumário Campos obrigatórios das guias... 3 Tabelas de domínio TISS... 3 Relação de Terminologias unificadas da Saúde Suplementar... 3 Numeração de guias ) SP/SADT... 6 Lista de campos e forma de preenchimento: ) Solicitação de Internação... 8 Lista de campos e forma de preenchimento: ) Prorrogação de Internação Lista de campos e forma de preenchimento: ) Anexo de OPME Lista de campos e forma de preenchimento: ) Anexo de Quimioterapia Lista de campos e forma de preenchimento: ) Anexo de Radioterapia Lista de campos e forma de preenchimento:

3 Campos obrigatórios das guias Os campos com preenchimento obrigatório possuem um asterisco antes do nome do campo. Tabelas de domínio TISS As tabelas de domínio do padrão TISS, nomeadas de Terminologias Unificadas da Saúde Suplementar (TUSS), constam no componente Representação de conceitos em Saúde, que pode ser acessado no portal da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no link abaixo: Relação de Terminologias unificadas da Saúde Suplementar Código da Tabela Descrição Observação 00 Tabela própria das operadoras Utilizada para cadastrar códigos próprios para procedimentos que não constam na TUSS. 18 Diárias, taxas e gases medicinais Contém os procedimentos que devem ser utilizados em substituição aos códigos anteriormente utilizados por operadoras e prestadores para a cobrança de diárias, taxas e gases medicinais. 19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) Contém a codificação para solicitação de autorização e cobrança das Órteses, Próteses e materiais especiais, além de todos os materiais de consumo. 20 Medicamentos Contém a codificação para de todos os medicamentos de consumo, além dos medicamentos quimioterápicos. 22 Procedimentos e eventos em saúde Contém todos os procedimentos e eventos em saúde, tais como; consultas, exames, terapias, honorários médicos e odontológicos. 23 Caráter do atendimento 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 3

4 Código da Tabela 25 Código da despesa 26 Conselho profissional 27 Débitos e créditos 28 Dentes Descrição 29 Diagnóstico por imagem 30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) 31 Estadiamento do tumor 32 Faces do dente 33 Finalidade do tratamento 34 Forma de pagamento 35 Grau de participação 36 Indicador de acidente 37 Indicador de débito ou crédito 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 39 Motivo de encerramento 40 Origem do evento de atenção à saúde 41 Regime de internação 42 Regiões da boca 43 Sexo 44 Situação inicial do dente 45 Status da solicitação 46 Status do cancelamento 47 Status da guia e do protocolo 48 Técnica utilizada 49 Tipo de acomodação 50 Tipo de atendimento 51 Tipo de atendimento em odontologia 52 Tipo de consulta 53 Tipo de demonstrativo 54 Tipo de evento de atenção à saúde 55 Tipo de faturamento 56 Tipo de guia 57 Tipo de internação 58 Tipo de quimioterapia 59 Unidade da federação 60 Unidade de medida 61 Via de acesso 62 Via de administração 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 64 Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS Observação 4

5 Código da Tabela Descrição 87 Tabelas de domínio 90 Tabela Própria Pacote Odontológico 98 Tabela Própria de Pacotes Observação Contém todos os códigos de pacotes negociados entre a operadora e os prestadores de serviços. Numeração de guias No padrão TISS, versão , o número da guia do prestador é obrigatório, ou seja, todas as guias de solicitação de autorização, inclusive os anexos de órteses, próteses, materiais especiais, quimioterapia e radioterapia, deve possuir numeração. Caso o prestador não possua numeração em suas guias, o sistema Connect-med poderá gerar o número da guia para o prestador, conforme exemplo abaixo: Caso o prestador possua o número da guia, deverá selecionar Sim, habilitando então o campo para digitação do número. Caso contrário, deverá selecionar Não, e o sistema exibirá uma mensagem informando que o número da guia será gerado automaticamente ao final da solicitação. Anote o número gerado para futuras consultas. 5

6 Esta função está disponível em todas as solicitações emitidas no sistema Connectmed. 1) SP/SADT O campo CID foi excluído da guia de SP/SADT. Os anexos de OPME, Quimioterapia e Radioterapia podem ser vinculados à guia de SP/SADT. Para que isto ocorra, ao solicitar um desses anexos informe no campo guia referenciada o nº da guia do prestador gerado pelo sistema ou informado pelo prestador na guia de SP/SADT. A guia de SP/SADT é uma guia de solicitação de autorização e cobrança. Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequenas, cirurgias, terapias, consulta com procedimento, exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia ou equipes não médicas terceirizadas participantes da internação (ex: fisioterapia, nutrição e fonoaudióloga). Lista de campos e forma de preenchimento: Campo Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Número da guia no prestador Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número da guia principal Número da guia principal com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado. Número da carteira do beneficiário Número da carteira do beneficiário na operadora Nome do beneficiário Nome do beneficiário 6

7 Cartão Nacional de Saúde Indicador de atendimento ao recém-nato Código do contratado solicitante na operadora Nome do contratado solicitante Nome do profissional solicitante Conselho profissional do solicitante Número do solicitante no conselho profissional UF do conselho do profissional solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Data da solicitação Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do profissional que está solicitando o procedimento. Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. Indicação clínica Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com , exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo. quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização. 7

8 Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do procedimento ou item assistencial solicitado Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado Quantidade solicitada do procedimento ou item assistencial Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Observação / Justificativa Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, 87. Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador. Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com ) Solicitação de Internação Guia utilizada na autorização da internação. Sempre será a guia principal do evento, podendo ser referenciada nos anexos de OPME, Radioterapia e Quimioterapia e na guia de SP/SADT. Os procedimentos solicitados nesta guia devem constar nas tabelas de domínio: 22 Procedimentos e eventos em Saúde, 00 Tabela própria da Operadora ou 98 Tabela de Pacotes da Operadora. No caso de tabela própria da operadora ou tabela de pacotes da operadora, deverá existir acordo prévio para utilização dos procedimentos. Ao gerar uma numeração automática de guia na Connect-med, anote o número para futuras consultas ou para solicitação de Anexos de OPME, Quimioterapia ou Radioterapia. Abaixo segue lista dos campos existentes na guia e detalhes sobre as condições de preenchimento. Atenção para os campos com preenchimento obrigatório. 8

9 Lista de campos e forma de preenchimento: Campo Descrição Condição de Preenchimento Número da guia no prestador Número da carteira do beneficiário Indicador de atendimento ao recém-nato Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número da carteira do beneficiário na operadora Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Nome do beneficiário Nome do beneficiário Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Conselho profissional do solicitante UF do conselho do profissional solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Nome do hospital / local solicitado Data sugerida para internação Caráter do atendimento Tipo de internação Regime de internação Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente. Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. Código do tipo de internação 57. Código regime de internação 41. 9

10 Quantidade de diárias solicitadas Indicador de previsão de uso de OPME Indicador de previsão de uso de quimioterápico Indicação clínica Diagnóstico principal Diagnóstico secundário Terceiro diagnóstico Quarto diagnóstico Número de dias de internação solicitadas pelo prestador Indica se há previsão de utilização de OPME na internação Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso destes materiais. Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento. Indicação de acidente ou doença relacionada Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do procedimento ou item assistencial solicitado Descrição do procedimento solicitado Quantidade solicitada do procedimento Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, 87. Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado pelo prestador Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador 10

11 Observação / Justificativa Data da solicitação Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. 3) Prorrogação de Internação Esta solicitação é utilizada para a prorrogação da internação ou complementação do tratamento. Esta guia será sempre uma guia secundária, que deve ser vinculada à guia principal de Solicitação de Internação, através do campo Senha original, conforme exemplo abaixo: Os procedimentos solicitados nesta guia devem constar nas tabelas de domínio: 22 Procedimentos e eventos em Saúde, 00 Tabela própria da Operadora ou 98 Tabela de Pacotes da Operadora. No caso de tabela própria da operadora ou tabela de pacotes da operadora, deverá existir acordo prévio para utilização dos procedimentos. Lista de campos e forma de preenchimento: Campo Descrição Condição de Preenchimento Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia de solicitação de Número da guia inicial de internação solicitação de internação. Nome do beneficiário Nome do beneficiário. Número da carteira do beneficiário Número da carteira do beneficiário na operadora. 11

12 Identificador biométrico do beneficiário Código do contratado solicitante na Operadora Nome do contratado solicitante Nome do profissional solicitante Código biométrico de identificação do beneficiário Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do profissional que está solicitando a prorrogação da internação ou a complementação do tratamento. quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Conselho profissional do solicitante Número do solicitante no conselho profissional UF do conselho do profissional solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Quantidade de diárias adicionais solicitadas Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. Quantidade de diárias de internação adicionais solicitadas. no caso de solicitação de aumento do número de diárias. Tipo da acomodação solicitada Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do procedimento ou item assistencial solicitado Descrição do procedimento solicitado Código do tipo da acomodação solicitada, conforme tabela de domínio nº 49. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, 87. Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado pelo prestador. no caso de solicitação de alteração do tipo de acomodação da internação. caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. 12

13 Quantidade solicitada do procedimento Observação / Justificativa Data da solicitação Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data em que o profissional está solicitando a prorrogação ou complementação do tratamento. caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. 4) Anexo de OPME O anexo de OPME deverá ser utilizado sempre que existir necessidade de utilização de Órteses, Próteses e Materiais especiais nos eventos cirúrgicos, conforme regra da operadora descrita no manual do credenciado. O anexo será sempre uma guia secundária e deverá ser vinculada à guia principal de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo Número da Guia Referenciada. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador informado no evento principal ou gerado pelo sistema Connectmed quando a guia do prestador não possuir numeração. Os materiais solicitados no anexo devem estar codificados conforme a TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), tabela de domínio nº 19 - Terminologia de Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME). O código do material deve ser inserido no campo 14. A tabela com todos os materiais está disponível no site da ANS (Agência Nacional de Saúde), conforme informado no início deste manual. 13

14 Via de regra o prestador deve encaminhar sempre três cotações dos materiais solicitados, sendo três fabricantes diferentes. Cada código da tabela refere-se a um material específico de um fabricante. No campo nª 16 Opção, deve ser inserida a opção de fabricante desejada pelo prestador, sendo 1 a mais relevante e 3 a menos relevante. No campo 17 Qtd. Solic., deve ser inserida a quantidade do material solicitado. No campo 18 Valor Solic.,deve ser inserido o valor do material solicitado. Para inclusão de novos registros basta o prestador acionar o botão Adicionar, e o botão Remover para excluir uma linha. No campo 24, que é opcional, o prestador poderá descrever as especificações do material, se for necessário. Caso existam materiais sem codificação TUSS, esses deverão ser descritos nesse campo, contendo inclusive o código ANVISA e o código de referência do material no fabricante. O campo 25 serve para colocar qualquer informação adicional acerca da solicitação dos materiais. Este campo também é de preenchimento opcional. IMPORTANTE: Em casos de negociações específicas com a operadora para pacotes de materiais, as autorizações dos pacotes não devem ser realizadas na guia ANEXO de OPME, mas sim na própria guia de SP/SADT ou Solicitação de Internação. Caso o prestador não encontre o material desejado na TUSS Tabela de domínio 19, mas o material possua código ANVISA e código de referência no fabricante, este deverá realizar a solicitação informando esses códigos no campo de observações. A falta de solicitação do anexo de OPME impedirá a análise dos materiais. 14

15 Lista de campos e forma de preenchimento: Campo Descrição Condição de Preenchimento Número da guia no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia referenciada senha data de autorização Número da guia à qual o anexo está vinculado. Senha de autorização emitida pela operadora Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora. Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora Nome Nome do beneficiário Nome do profissional solicitante Telefone Nome do profissional que está solicitando o material. Número de telefone do profissional que está solicitando o material. Endereço de do profissional que está solicitando o material. Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de e- mail para contato. Justificativa técnica Relatório profissional embasando a solicitação 15

16 Tabela Código do material Descrição Opção fabr Qtde solic Valor Unitário Solicitado quantidade autorizada valor unitário autorizado Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, 87. Código do material solicitado pelo prestador. Descrição do material solicitado pelo prestador Indica a ordem de preferência do profissional solicitante em relação ao fabricante do material solicitado Quantidade do material solicitado pelo prestador Valor indicado pelo prestador para o material solicitado Quantidade do material autorizada pela operadora. Valor autorizado pela operadora para o material solicitado Condicionado. Deve ser preenchido caso o material seja fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes. Condicionado. Deve ser preenchido ao término da análise da solicitação nos casos em que o material será fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes. Registro ANVISA do material Referência do material no fabricante Número de registro do material na ANVISA Código de referência do material no fabricante Condicionado. Deve ser preenchido quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. Nº autorização de funcionamento Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado. Condicionado. Deve ser preenchido nos casos em que o prestador solicitante vai adquirir o material. Especificação do material Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do material solicitado. Condicionado. Deve ser preenchido caso o prestador solicitante tenha alguma informação adicional acerca do material solicitado. 16

17 Observação/Justificativa Data da solicitação Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. 5) Anexo de Quimioterapia O Anexo de Quimioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para tratamentos quimioterápicos. Este anexo sempre será uma guia secundária, e deve ser vinculado à guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação através do campo Número da Guia Referenciada, conforme abaixo: IMPORTANTE: A guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação deve ser solicitada sempre antes do anexo de quimioterapia. Nela deverá ser inserido o(s) código(s) do(s) honorário(s) médicos), conforme tabela de domínio TISS nº 22 - Procedimentos e eventos em Saúde. Após o envio da guia SP/SADT ou Solicitação de Internação, o ANEXO DE QUIMIOTERAPIA poderá ser preenchido com os medicamentos a serem utilizados no tratamento, bem como demais informações de preenchimento obrigatório. 17

18 Lista de campos e forma de preenchimento: Campo Descrição Condição de Preenchimento Nº da guia no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia referenciada Número da guia à qual o anexo está vinculado. Senha Senha de autorização emitida pela operadora em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. Data da autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. em caso de autorização pela operadora. Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora Nome Nome do beneficiário Peso(kg) Peso do beneficiário em quilos Altura Superfície corporal Altura do beneficiário em centímetros. Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados Idade Idade do beneficiário Sexo Sexo do beneficiário, 43. Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. 18

19 Telefone Número de telefone do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Endereço de do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. caso o profissional solicitante possua endereço de para contato. Data do diagnóstico CID10 Principal CID10 (2) Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado. Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação. CID10 (3) Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão CID10 (4) Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Estadiamento Tipo de quimioterapia Finalidade Estadiamento do tumor, 31. Código do tipo de quimioterapia solicitada, 58. Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº

20 ECOG Plano terapêutico Diagnóstico cito/histopatológico Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30. Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico. Informações relevantes Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso. caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento. Data prevista para Administração Tabela Código do medicamento Descrição Doses Via adm Frequência Data prevista para administração do medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, 87. Código do medicamento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do medicamento solicitado Doses previstas do medicamento no tratamento quimioterápico. Via de administração do medicamento, conforme tabela de domínio nº 62. Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia. Cirurgia Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente. em caso de cirurgia realizada anteriormente. 20

21 Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado em caso de cirurgia realizada anteriormente. Área irradiada Identificação da área irradiada em tratamento radioterápico anterior. em caso de tratamento radioterápico realizado anteriormente. Data da aplicação Observação/Justificativa Número de ciclos previstos Ciclo atual Intervalo entre ciclos Data da solicitação Data em que foi realizada a radioterapia anterior. Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Número de ciclos previstos de tratamento Número do ciclo atual do tratamento quimioterápico. Quantidade de dias entre os ciclos de tratamento Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. em caso de tratamento radioterápico anteriormente realizado. 6) Anexo de Radioterapia O Anexo de Radioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para tratamentos Radioterápicos. Este anexo sempre será uma guia secundária, e deve ser vinculado à guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação através do campo Número da Guia Referenciada, conforme abaixo: A exemplo das demais guias, caso o prestador possua o número da Guia do Prestador, deverá selecionar Sim, que habilitará campo para digitação do número da guia. Caso contrário deverá selecionar Não, e o sistema exibirá 21

22 mensagem informando que o número da guia será fornecido ao final do atendimento. Após o envio da guia SP/SADT ou Solicitação de Internação, o ANEXO DE RADIOTERAPIA poderá ser preenchido com os procedimentos que serão realizados, conforme tabela de domínio TISS nº 22 - Procedimentos e eventos em Saúde, bem como demais informações de preenchimento obrigatório. Observação: Em caso de solicitações de SP/SADT e ANEXO DE RADIOTERAPIA, os procedimentos solicitados na guia principal serão os mesmos solicitados no anexo de radioterapia. Lista de campos e forma de preenchimento: Campo Descrição Condição de Preenchimento Nº da guia no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia referenciada Número da guia à qual o anexo está vinculado. Senha Senha de autorização emitida pela operadora quando a autorização da operadora for com emissão de senha. Data da autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. quando a autorização da operadora for com emissão de senha com prazo de validade. Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora Nome Nome do beneficiário Idade Idade do beneficiário 22

23 Sexo Nome do profissional solicitante Telefone Sexo do beneficiário, 43. Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Número de telefone do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial Endereço de do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. caso o profissional solicitante possua endereço de para contato. Data do diagnóstico CID10 Principal Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado. Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação. CID10 (2) Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão CID10 (3) Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão CID10 (4) Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 23

24 Diagnóstico por imagem Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem, 29. caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de domínio. Estadiamento Estadiamento do tumor, 31. ECOG Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30. Finalidade Diagnóstico cito/histopatológico Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33. Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico. Informações relevantes Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso. caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento. Cirurgia Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente. em caso de cirurgia realizada anteriormente. Data de Realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado em caso de cirurgia realizada anteriormente. Quimioterapia Identificação de quimioterapia utilizada anteriormente, para a mesma patologia. em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado. 24

25 Data da aplicação Data em que foi realizada a quimioterapia anterior. em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado. Data prevista Tabela Código do Procedimento Descrição Data prevista para administração da radioterapia Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, 87. Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Qtde Número de campos Dose por dia Dose total Número de dias Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. Número de campos de irradiação Dose de radioterápico, expressa em Gy, por dia de tratamento. Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada considerando o número de dias e dosagem diária. Número de dias de tratamento previstos pelo profissional solicitante Data revista para início da administração Data prevista para início da administração da radioterapia. Observação/Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. 25