ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA DIRETA DO ENFERMEIRO E RESPECTIVA ANOTAÇÃO

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1 FÁVERO, N.; TREVIZAN, M.A.; MENDES, I.A.C. Atividades de assistência direta do enfermeiro e respectiva anotação. Enfermagem Atual, v.3, n.14, p.14-16, ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA DIRETA DO ENFERMEIRO E RESPECTIVA ANOTAÇÃO Neide Fávero 1, Maria Auxiliadora Trevizan 2, Isabel Amélia Costa Mendes 3 I. INTRODUÇÃO Para que possa atingir com eficiência suas finalidades, o hospital deve possuir profissional altamente especializado nas diferentes funções, além de pessoal que recebeu apenas treinamento em serviço, tendo em vista o objetivo principal de qualquer instituição hospitalar prestar assistência integral ao paciente. O Corpo Clinico e o Serviço de Enfermagem são responsáveis diretos pelo tratamento e assistência ao paciente. O médico faz o diagnóstico, prescreve a terapêutica e observa a evolução da moléstia. O enfermeiro, por sua vez, identifica os problemas dos pacientes, elabora o planejamento da assistência de enfermagem, distribui, orienta, dirige e avalia a execução das atividades desenvolvidas pêlos elementos da equipe de enfermagem durante 24 horas. Dai a importância de um bom entrosamento e de uma comunicação bastante objetiva entre a equipe de enfermagem e o corpo clínico, tornando-se indispensável o uso da comunicação escrita no prontuário do paciente. O conhecimento do processo da comunicação e de sua efetividade é de grande importância para a enfermeira; comunicação efetiva é a chave do êxito da coordenação de sua atividade (JORGE 6 ). Uma comunicação deficiente afeta o trabalho do enfermeiro, seja no âmbito de direção, como no de orientação e ensino (CALENDER 3 ). O prontuário do paciente é o meio fundamental da comunicação entre médicos, pessoal de enfermagem, nutricionistas, assistentes-sociais e outros profissionais. É do consenso geral que, através deste prontuário, todos que trabalham direta ou indiretamente com o doente devem obter informações das ocorrências relacionadas com o mesmo. Sabemos que o pessoal do serviço de enfermagem é o que assume maior número de atividades frente ao paciente. Cabe então a este serviço maior responsabilidade sobre informações e comunicações de tudo quanto se refira ao paciente, não só dentro do próprio serviço, como também em relação aos demais. Quanto mais informações e comunicações corretas se fizerem de forma adequada sobre o paciente, tanto mais organizado será o serviço, e conseqüentemente maior será a segurança oferecida a quem dele necessita. 1 Professore Assistente do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. 2 Professore Assistente do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. 3 Professore Assistente do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

2 Segundo VIEIRA & Col. 4, a anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional. Através da literatura verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem aos requisitos necessários para sua padronização. Acreditamos que estas falhas ocorram devido à (alta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem (MIZUTANI 7, OGUISSO 8, RIBEIRO 11, VIEIRA & Col. 14 ). De nossa experiência profissional, e segundo estudos realizados por PAIM 10, temos verificado que o pessoal de enfermagem se limita a anotar no prontuário do paciente os cuidados que se referem ao cumprimento das prescrições médicas, enquanto que as anotações dos cuidados de enfermagem são quase que ausentes. Por isso pensamos que estudos sobre anotações de enfermagem na assistência direta ao paciente são fundamentais em nosso meio, principalmente em hospital-escola, onde o processo se inicia com a formação profissional. São nossos objetivos: 1. Quantificar as atividades de assistência direta prestadas aos pacientes pelo enfermeiro, 2. Verificar em que proporção estas atividades são anotadas. II. METODOLOGIA Utilizou-se um corte transversal através de observação direta das atividades do enfermeiro e respectivas anotações. O trabalho foi realizado num hospital-escola durante um período de cinco dias, sendo cada dia destinado à observação de uma das cinco unidades de internação incluídas no estudo, as quais foram denominadas pelas letras de A a E. Os dados foram coletados no período de férias escolares para que fosse evitada a interferência do ensino na assistência direta ao paciente e sua correspondente anotação. Para efeito deste estudo, a unidade de observação foi definida como leito hospitalar ocupado. O material estudado se refere à assistência de enfermagem prestada por enfermeiros ao paciente nele hospitalizado, além da respectiva anotação durante 15 horas consecutivas das 6:30 às 21:30 horas, abrangendo três plantões: manhã, tarde e vespertino. A técnica utilizada foi a de observação continua e anotação simultânea em ficha padronizada, contendo: nome e registro do paciente; unidade de internação: diagnóstico: tipo de atividade de enfermagem executada; hora do inicio da anotação, quando feita, bem como se imediata ou não em relação à atividade. Devido à impossibilidade de incluir no estudo todas as anotações dos enfermeiros, registradas nas cinco unidades de internação, optou-se por estudar uma amostra casual simples. O cálculo do tamanho da amostra foi feito com base nos resultados do estudo piloto (20% do total dos leitos ocupados de cada unidade).

3 Ill. RESULTADOS E DISCUSSÃO O total de leitos das unidades de internação estudadas de A a E, é: 51, 45, e 24, respectivamente. O número de enfermeiros nos três plantões praticamente se equivalem, como mostra a Tabela 1; entretanto fica evidente que a unidade de internação A conta com maior número deste profissional. TABELA 1- Número de enfermeiros, segundo sexo e plantão, das cinco unidades de internação. PLANTÃO MANHÃ TARDE VESPERTINO TOTAL SEXO UNIDADES DE M F M F M F M F INTERNAÇÃO A B C D E TOTAL Durante o período em estudo foram executadas 29 atividades de assistência direta ao paciente nos leitos amostrados das cinco unidades. É interessante observar a quantidade relativamente pequena de tais atividades executadas pelo enfermeiro. Poder-se-ia argumentar que isto se deve ao número proporcionalmente menor de enfermeiros em relação à constituição da equipe de enfermagem nessas unidades. Entretanto, o número de enfermeiros correspondentes a 22% do total do pessoal de enfermagem; cabe ainda ressaltar aqui que as 29 atividades de assistência direta computadas neste estudo correspondem a apenas 3,64% das mesmas atividades de toda a equipe. Várias razões podem justificar este achado. Inicialmente porque sabemos do engajamento do enfermeiro nas tarefas administrativas; por outro lado, como a grande maioria das atividades destas unidades podem ser consideradas simples e, portanto, devem ser desempenhadas por pessoal menos qualificado, reserva-se ao enfermeiro apenas a execução das atividades mais complexas de assistência direta. Ainda assim, isto poderá significar desvio da verdadeira função do enfermeiro, merecendo estudo mais detalhado. Trabalhos realizados sobre atividades de enfermagem demonstram que o enfermeiro, cada vez mais, está se ocupando de atividades administrativas e se afastando da assistência direta ao paciente (ALVIM & Col. 1, BECKER & Col. 2, FERREIRA-SANTOS, FERREIRA-SANTOS & MINZONI, SOUZA & Col. 12, TREVIZAN). Das 29 atividades executadas pelos enfermeiros, 17, ou seja, 58,63% não foram anotadas, conforme se verifica na Tabela 2.

4 TABELA 2 Atividades executadas pelo enfermeiro durante os 3 plantões, segundo unidades de internação e a presença ou ausência de anotação. UNIDADE DE INTERNAÇÃO A B C D E TOTAL ANOTAÇÃO Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Sim 2 25, , , , ,37 Não 6 75, , , , ,63 TOTAL 8 100, , , , ,00 Este fato causa maior preocupação se considerarmos que as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro, o líder da equipe, deveriam ser todas anotadas para dar o exemplo. A Tabela 2 e o Gráfico 1 demonstram que nas unidades de internação A e E uma grande percentagem de atividades (75% e 71,43%. respectivamente) não é anotada; e na unidade de internação B os enfermeiros não se dedicaram a nenhum tipo de assistência direta e por conseguinte, não houve anotação. GRÁFICO 1 Percentagem de presença ou ausência de anotação feita pelo enfermeiro, durante os 2 plantões, segundo unidade de internação. Em relação ao período de latência entre a execução da atividade e a sua respectiva anotação verificamos na Tabela 3 que seis atividades foram anotadas imediatamente pelo enfermeiro executor, enquanto três atividades executadas por enfermeiros foram anotadas imediatamente por outros elementos da equipe. Talvez isto demonstre que o enfermeiro que deixa a anotação de sua atividade à cargo de outra pessoa não esteja valorizando devidamente a anotação. Teria a pessoa que anota uma atividade realizada por outra, condições de registrar adequadamente o que foi realizado de fato?

5 Pensamos que este aspecto deva constituir objeto de estudos futuros. Acresce salientar ainda que das 29 atividades executadas pelos enfermeiros, 17 não foram anotadas nem por eles e nem por outros elementos da equipe. TABELA 3 Anotação das atividades de assistência direta desenvolvidas pelo enfermeiro, registradas pelo próprio executor ou outra pessoa, imediata ou tardiamente. Responsável pela Latência Anotação IMEDIATA TARDIA TOTAL EXECUTOR 6 (1,31%) 1 (0,21%) 7 (1,52%) OUTRO 3 (0,63%) 2 (0,42%) 5 (1,05%) TOTAL (2,57%) A Tabela 3 mostra também que, das 12 atividades anotadas, 3 foram feitas tardiamente. É lógico pensar que quando uma pessoa executa uma atividade e imediatamente a descreve, o faz de maneira mais adequada do que quando deixa para anotar algum tempo depois. Este fato é mencionado em documento da Organizacion Panamericana de Ia Salud 9 onde se afirma que a anotação, quando imediata, é o único meio de comunicação fidedigno entre a equipe. V. CONCLUSÃO 1. A percentagem de atividades de assistência direta ao paciente executadas pelo enfermeiro é relativamente pequena 3,64% em relação a essas mesmas atividades desempenhadas por toda equipe de enfermagem. 2. Os enfermeiros desempenharam 29 atividades de assistência direta em cinco dias de observação, sendo que 17 (58,63%) não foram anotadas. 3. Das 12 atividades registradas, 6 foram anotadas imediatamente pelo enfermeiro executor, enquanto 3 atividades foram anotadas imediatamente por outra pessoa que não o executor: as 3 restantes foram anotadas tardiamente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALVIM, E.F.; BORGES, M.V. & BARROS. T.A. Pesquisa operacional das atividades de enfermagem na Fundação S.E.S.P. Rev. Bras. Enf., 19 (4) , BECKER, R.S.; CASTRO, l.b. & WINGE, S.V. Pesquisa operacional sobre as atividades de enfermagem no Conjunto Sanatorial Raphael de Paula Souza. Rev. Bras. Enf.. 24 (1 e 2): 56-63, 1971.

6 3. CALENDER., T.M. Administracion hospitalaria para enfermeras. Trad. Szia Astrolfi. México, Ed. Interamericana S.A FERREIRA-SANTOS, C.A. A Enfermeira Como Categoria Ocupacional num Moderno Hospital- Escola Brasileiro. Tese de doutoramento apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, FERREIRA-SANTOS, C.A. & MINZONl, M.A. Estudo das atividades de enfermagem em quatro unidades de um hospital governamental. Rev. Bras. Enf., 21 (5): , JORGE, D.R. Efetividade da comunicação do pessoal de enfermagem na passagem do plantão. Rev. Bras. Enf., 27 (2): , MIZUTANI, L.K. Plano de cuidados: elaboração e utilização de um impresso em uma clínica de dermatologia. Enf. Novas Dimens. 4 (4): , OGUISSO, T. Os aspectos legais da anotação de enfermagem no prontuário do paciente. Tese de Docência Livre apresentada à Escola de Enfermagem Ana Neri da Universidade Federal do Rio de Janeiro ORGANIZACION PANAMERICANA de Ia SALUD Guia para Ia organizacion de un Departamento de Registros Hospitalarios Publicaciones Cientificas nº 110, PAIM, L. Sistema de registros de enfermagem Plano assistencial e prescrições de enfermagem. Rev. Bras. Enf., 29 (3): 66-76, RIBEIRO, C.M. Auditoria de serviços de enfermagem. Rev: Bras. Enf.. 25 (4): , SOUZA, A.M.J.; LOZIER, H. & CARVALHO, J.F. Estudos de atividades de pessoal auxiliar de enfermagem. Rev. Bras. Enf., 21 (5): , TREVIZAN. M.A. Estudo das atividades dos enfermeiros-chefes de unidade de internação de um hospital-escola. Dissertação de Mestrado apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, VIEIRA; A.; OLIVEIRA, C.; BARROS, S. & VIEIRA, T. O Princípio da investigação e observação na enfermagem uma experiência em um Hospital-Escola. Rev. Bras. Enf., 24 (5): 66-89, 1971.