Prontuário de Pediatria Ambulatorial SOPERJ/SBP

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1 _ Prontuário de Pediatria Ambulatorial SOPERJ/SBP IDENTIFICAÇÃO Nome: Nat: Prontuário nº Mãe: Nat: Data: / / Pai: Nat: Data de nascimento: Endereço: / / Tel: Domicílio Recado Sexo: F M MOTIVO(S) DA CONSULTA HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL INTERROGATÓRIO: ÓRGÃOS/APARELHOS HISTÓRIA DA GESTAÇÃO E DO PARTO Patologia da Gestação: S N Pré-Natal S N Início mês Nº de consultas: Hipertensão Hemorragias Infecções Diabetes Lues Etilismo Tabagismo Uso de outras drogas Obs. Uso de medicamentos: Gestações anteriores Partos Abortos Nº de filhos A termo Pré-termo Pós-termo Idade materna na gestação Grupo sanguíneo e fator RH: mãe pai filho Local do parto: hospitalar domiciliar HISTÓRIA NEONATAL Ao nascer: Tipo: normal fórceps cesáreo Idade gestacional em semanas peso comp P.C. Apgar 1 5 Patologias R.N.: Asfixia S N Reanimação S N Exsanguíneo S N Infecção S N Distúrbio metab. S N Fototerapia S N Transfusões S N Obs. Alojamento conjunto S N Leite materno <6h S N Triagem neonatal: Teste do pezinho Triagem auditiva (EOA) Teste do reflexo vermelho Oximetria de pulso

2 HISTÓRIA SOCIOECONÔMICA FAMÍLIA Mãe Idade Alfabetizada S N Escolaridade Obs.: Menos de 5 anos aprovados Trabalho remunerado S N Horas fora de casa Ocupação: Durante o trabalho materno, o filho permanece em: creche com familiar outros Pai Idade Alfabetizado S N Escolaridade Obs.: Menos de 5 anos aprovados Ocupação Renda familiar ( ) S. M. Irmãos vivos (sexo e idade) Irmãos falecidos (sexo e idade) MORADIA Nº moradores Mãe Pai Irmãos Outros Condições de habitação: Presença de animais Mofo S N Fumo S N Filtro S N Saneamento básico: Água Esgoto conectado à rede S N S N fora do domicílio S N S N Obs.: HISTÓRIA FAMILIAR (grau de parentesco): hipertensão - diabetes - atopias (asma, rinite, eczema) - neoplasias - tuberculose - hanseníase - D. S. T. - hemopatias - d. mental - uso de drogas - epilepsia - def. auditiva - alcoolismo- consaguinidade - def. visual - tabagismo - outros - HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA Infecções - _ Alergias - Acidentes/intoxicações - Convulsões - Internações - Cirurgias - Transfusões - Outros -

3 HISTÓRIA ALIMENTAR Aleitamento { exclusivo duração total Alimentação atual - Uso de vitaminas: Uso de ferro: HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO Sorriso social Sustentou a cabeça Sentou Engatinhou Andou Controle esfincteriano Visual - _ Auditivo - Odontológico - Linguagem - Escolaridade - Atividade física - Observações -

4 BCG ID Ao nascer 2 História das imunizações Calendário vacinal Idade Hepatite B DTP/DTPa dt/dtpa Hlb VIP/VOP Pneumocócica conjugada Meningocócica C e A, C, W, Y conjugadas Meningocócica B recombinante Rotavírus Influenza SCR/Varicela/ VCRV Hepatite A Febre amarela HPV A partir dos 9 Meninos e meninas a partir dos 9 anos Observações: 1 - HIB Se as vacinas HIB e DTPa forem aplicadas juntas será feita a quarta dose. 2 - Rotavírus A terceira dose é indicada para quem tomou uma formulação específica nas clínicas particulares. Soro Gamaglobulinas Reações 4 a 6 anos 11 anos 14 a a 16 anos

5 Idade - EXAME FÍSICO Peso - Alt./comp. - P. C.- T. A. X. P. A. Diagnósticos Condutas Observações - Retorno -

6 SEGUIMENTO Agendado S N Prontuário nº Nome: Data: Idade: Peso: Alt.: P. C.: T.A.X.: P.A.: Evolução queixa atual: Interrogatório: órgãos/aparelhos Alimentação atual Vacinação Desenvolvimento / Escolaridade Exame físico Diagnósticos Condutas Observações: Retorno:

7 SEGUIMENTO Agendado S N Prontuário nº Nome: Data: Idade: Peso: Alt.: P. C.: T.A.X.: P.A.: Evolução queixa atual: Interrogatório: órgãos/aparelhos Alimentação atual Vacinação Desenvolvimento / Escolaridade Exame físico Diagnósticos Condutas Observações: Retorno:

8 SEGUIMENTO Agendado S N Prontuário nº Nome: Data: Idade: Peso: Alt.: P. C.: T.A.X.: P.A.: Evolução queixa atual: Interrogatório: órgãos/aparelhos Alimentação atual Vacinação Desenvolvimento / Escolaridade Exame físico Diagnósticos Condutas Observações: Retorno: