II. Casa de apoio (para aluno(a) que mora em outro Estado e tem casa de apoio no DF)

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Benedicto Sequeira Laranjeira
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1 Questionário de Avaliação Socioeconômica Residência Estudantil - ( ) Primeira Solicitação ( ) Renovação I.Identificação 1. Aluno: Matrícula / 2. Data de Nascimento: / / 3. Idade: 4. Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino 5. Nacionalidade: 6. Naturalidade: UF 7. Identidade (RG) nº SSP/ 8. CPF: nº 9. Estado Civil: ( ) Solteiro(a) sem filho(a) ( ) Solteiro(a) com filho(a) ( ) Casado(a) ( ) Viúvo(a) 10. Se possui filho(a), paga pensão alimentícia? ( ) Sim ( ) Não 11. Curso: 12. Ano/Semestre: 13. Telefone residencial ( ) 14. Celular ( ) 14. (s) II. Casa de apoio (para aluno(a) que mora em outro Estado e tem casa de apoio no DF) 15.Nome: Parentesco: 16. Data de nascimento: / / 17. RG: SSP/ 18. CPF: 19. Endereço: 20 Cidade: 21. UF 22. CEP: 23. Telefone residencial ( ) 24. Celular: ( ) III. Situação ocupacional do(a) aluno(a) 25 Você trabalha e/ou faz estágio? Sim ( ) Não ( ) Renda R$ 26. Possui vínculo empregatício? ( ) Sim ( ) Não 27. Instituição: 28. Cargo/Função 29. Depende dessa renda para permanecer na escola? ( ) Sim ( ) Não 30. Contribui para a renda da família? ( ) Sim ( ) Não 31. Recebe apoio financeiro da família (Mesada)? ( ) Sim ( ) Não Quanto? R$ 32. Se afirmativo, depende dessa renda para permanecer na escola? ( ) Parcialmente ( ) Exclusivamente IV. Escolaridade 33. Estudava anteriormente em: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular 34. A Escola era localizada em área:( ) Urbana ( ) Rural 34. Estava matriculado no ano anterior? ( ) Sim ( ) Não 35. Concluiu o ano escolar? ( ) Sim ( ) Não 34. É repetente? ( ) Sim ( ) Não

2 36. Apresenta dificuldades de aprendizagem? ( ) Sim ( ) Não 37.Em qual(ais) disciplina(s): V. Situação de moradia do(a) aluno(a) 38. Mora com: ( ) Pai ( ) mãe ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Outros: 39. Endereço Residencial: 40. CEP: 41. Cidade 42. UF 43. Telefone: ( ) 44. Celular: ( ) VI. Composição Familiar (preencher do membro mais velho ao mais novo) Nº Nome Grau de parentesco 01 Idade Profissão Renda Mensal Sim Estuda Não VII. Situação ocupacional da família 45. Pais: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida ( ) Outros: 46. Se separados, você mora com: ( ) mãe ( ) Pai ( ) Outros: VIII. Identificação da mãe/pai e/ou responsável 47. Nome da mãe: 48. Data de nascimento: / 49 RG: SSP/ 50. CPF: 51. Endereço:

3 52 Cidade: 53. UF 54. CEP: 55. Telefone residencial ( ) 56. Celular: ( ) 57. Escolaridade: 58. Ocupação/Profissão: 59. Salário R$ 60. Instituição (local de trab.): 61. Aposentado? ( ) Sim ( ) Não 62. Renda R$ 63. Pensionista? ( ) Sim ( ) Não 64. Renda R$ Obs: Só é necessário preencher todos os dados no caso dos pais não viverem no mesmo endereço. 65. Nome do pai: 66. Data de nascimento: / / 67. RG: SSP/ 68. CPF 69. Endereço: 70. Cidade: 71. UF 72. CEP: 73. Telefone residencial ( ) 74. Celular: ( ) 75. Escolaridade: 76. Ocupação/Profissão: 77. Salário R$ 78. Instituição (local de trab.): 79. Aposentado? ( ) Sim ( ) Não 80. Renda R$ 81. Pensionista? ( ) Sim ( ) Não 82. Renda R$ IX. Preencher no caso de não ser mantido pela mãe e/ou pai 83. Nome do Responsável: Parentesco 84. Data de nascimento: / / 85. RG: SSP/ 86. CPF: 87. Endereço: 88. Cidade: 89. UF 90. CEP: 91. Telefone residencial ( ) 92. Celular: ( ) 93. Escolaridade: 94. Ocupação/Profissão: 95. Salário R$ 96. Instituição: 97. Aposentado? ( ) Sim ( ) Não 98. Renda R$ 99. Pensionista? ( ) Sim ( ) Não 100. Renda R$ 101. Grau de parentesco/afinidade? 102. Estado civil:

4 X. Informações sobre a família MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO 103. Situação da moradia: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Outro 104. Moradia da família: ( ) Imóvel próprio ( ) Imóvel financiado ( ) Imóvel funcional ( ) Imóvel Alugado ( ) Imóvel cedido ( ) Imóvel irregular/invasão 105. Se financiado, valor das prestações R$ 106. Se alugado, valor R$ 107. ( ) Outros. Especifique: 108. Recebe algum benefício do governo? ( ) Bolsa Escola ( ) Renda Minha ( ) BPC Outros: XII. Problemas no núcleo familiar 109. Na família existe casos de: ( ) Alcoolismo ( ) Drogadição ( ) Doença ( ) Deficiência ( ) Desemprego ( ) Prisão ( ) Abandono de algum familiar ( ) Violência ( ) Outros: XII. Condições de Saúde 110. Faz uso de qual assistência Médica? ( ) Pública ( ) Privada 111. Tem algum problema de saúde? ( ) Sim ( ) Não Qual: 112. Tem algum tipo de alergia? A quê? 113. Toma algum medicamento? Qual? 114 Doenças que já teve: 115. Já teve alguma fratura? Sim ( ) Não ( ) Onde? 116. Passou por alguma cirurgia? Há quanto tempo? 117. É portador de alguma deficiência? ( ) Sim ( ) Não Qual? 118. É acompanhado por algum profissional de saúde? Observações: XIII. Outras informações Utilize este espaço, caso julgue necessário, para acrescentar alguma informação sobre a situação familiar ou pessoa que não foi contemplada nas perguntas anteriores, como por exemplo: gastos com medicamentos ou tratamentos de saúde; desemprego; falência; óbito etc.

5 XIV. Justificativa Neste espaço justifique o motivo pelo qual optou por estudar nesta unidade de ensino, bem como o motivo do seu pedido de residência estudantil. Faça uso das informações que julgar necessárias para melhor compreensão do estudo socioeconômico. Data: / /. Assinatura do aluno maior de 18 anos - pai/mãe e/ou responsável

6 XV. Parecer social MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO Espaço destinado ao profissional de Serviço Social Não preencher Data: / /. Assinatura do(a) Assistente Social A declaração falsa é crime previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, sujeitando o declarante ás suas penas, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.

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