ANEXO I FICHA SOCIOECONÔMICA DO CANDIDATO

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1 1 IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO: ANEXO I FICHA SOCIOECONÔMICA DO CANDIDATO SETOR DE SERVIÇO SOCIAL Nome: Filiação: e Sexo: Masculino Feminino Data de Nascimento: / / Tem Filhos? Sim Não Quantos? RG: Órgão e Estado Expedidor: Data da Expedição: / / CPF: Naturalidade: Nacionalidade: Curso Pretendido: Técnico em Agronegócio Integrado ao Ensino Médio Campus Gurupi Técnico em Meio Ambiente Integrado ao Ensino Médio Campus Porto Nacional Estado Civil: Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Separado(a) Judicialmente Divorciado(a) União Estável Outros, qual? 2 SITUAÇÃO HABITACIONAL DO CANDIDATO: Endereço: Município: Estado: CEP: Ponto de Referência: Telefones: Residencial: - Celular: - Recado: - Outros: Como você mora? com toda família sozinho com amigos com parentes em uma família substituta com o pai com a mãe com irmãos em pensionato com os filhos em quarto alugado de uma família outros, como? Tipo de moradia de sua família: Própria quitada Própria financiada, valor da parcela: R$ Alugada, valor do aluguel: R$ Cedida, por quem? Herdada, de quem? Outros, como? Local de moradia: Zona Rural Zona Urbana Assentamento Outro, qual? 3 SITUAÇÃO ESCOLAR: Tipo de escola que frequentou/frequenta: Pública Privada Privada com bolsa Parte pública e parte privada Foi aluno do Instituto no semestre anterior? sim não Foi reprovado? sim não Ficou em dependência? sim não Trancou matrícula? sim não Tem disponibilidade para estudar aos sábados? sim não, motivo: trabalho religião outro, qual? 8

2 4 CONDIÇÕES DE TRANSPORTE: Que meio de transporte utiliza para chegar ao IFTO? a pé carona bicicleta moto transporte coletivo transporte próprio outro, qual? 5 RENDA FAMILIAR (salário mínimo): até entre 04 e 06 mais DADOS DE SAÚDE Você tem alguma deficiência? sim não, qual? visual física/motora auditiva da fala Tem problemas respiratórios: não sim, qual? Apresenta algum problema de saúde? não sim, qual? Faz uso de alguma medicação? não sim, qual? Já se submeteu a alguma cirurgia? não sim, qual? Tem plano de saúde? não sim, qual? Pratica algum esporte? não sim, qual? Há despesas com doenças crônicas no grupo familiar? não 7 BENS EXISTENTES NA RESIDÊNCIA DA FAMÍLIA (marque mais de um): sim, qual? automóvel casa própria motocicleta caminhão computador fazenda 8 INFORMAÇÕES GERAIS Como teve conhecimento deste vestibular? Endereço eletrônico do IFTO ( Jornal Rádio TV Amigos Outro, qual? Porque você pretende estudar no IFTO? Por ser federal Por morar perto do IFTO Por ter o curso que desejo Falta de opção Outro, qual? Porque você pretende fazer este curso? Por ser federal Por ser no IFTO Por afinidade Por profissão Falta de opção Por ser um curso técnico gratuito Por trabalhar em atividades ligadas ao curso Outro qual? IMPORTANTE: Declaro para os fins fiscais e administrativos que as informações por mim prestadas, constantes da ficha socioeconômica, são verdadeiras e estou ciente que omitir ou dar declaração falsa é crime. / TO. de de Assinatura do estudante ou responsável 9

3 ANEXO II REQUERIMENTO DE ISENÇÃO Nº DO REQUERIMENTO: (CAMPO A SER PREENCHIDO PELA COMISSÃO) 1 Nome: 2 Curso desejado: 3 Onde você estudou ou estuda atualmente? Pública Particular com Bolsa Particular Particular e Pública 4 Alguém que reside com você, apresenta doença que necessita de medicação de alto custo? Sim (Apresentar receita médica) Não 5 Qual a situação do imóvel em que você mora? Próprio quitado Próprio financiado Alugado Cedido 6 Outro membro da família está solicitando isenção? Não Sim 7 Composição familiar (relacione os dados de seus familiares, os seus dados e de outras pessoas que contribuam ou dependam da renda familiar) Nome Parentesco Situação Renda Mensal *Situação: A (Aposentado/Pensionista) T (Empregado/Autônomo) I (Incapaz doente) E (Estudante) DSR Desempregado sem renda TI (Trabalhador Informal) 8 Possui Programa Social do Governo Federal (como: Bolsa Família, Benefício da Prestação Continuada BPC, PETI, etc.)? Não Sim, qual? Solicito a isenção da taxa do Processo Seletivo / TO, / /2011. Candidato (CAMPO A SER PREENCHIDO PELA COMISSÃO) RECIBO DO CANDIDATO Nº DO REQUERIMENTO: NOME DO CANDIDATO: CURSO: RECEBIDO EM: / / ASSINATURA DO SERVIDOR RESPONSÁVEL 10

4 ANEXO III MODELO DE DECLARAÇÃO DE POLÍTICA AFIRMATIVA ESTUDANTE AFRODESCENDENTE [TIMBRE DA ASSOCIAÇÃO] D E C L A R A Ç Ã O Declaro, junto ao Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Tocantins e para efeito de participação no processo seletivo 2012/1 (vagas reservadas ao sistema de cotas pelas ações afirmativas), que [nome], portador de RG nº [nº do RG], data de nascimento [data], filho de [nome do pai] e [nome da mãe] é afrodescendente, residente e domiciliado na Comunidade [nome da Comunidade]., de de Presidente da Associação ou representante da Comunidade conforme certidão de auto-definição expedida pela Fundação Palmares <Nome e carimbo> 8

5 ANEXO IV MODELO DE DECLARAÇÃO DE POLÍTICA AFIRMATIVA ESTUDANTE INDÍGENA [TIMBRE DA FUNAI] D E C L A R A Ç Ã O Declaro, junto ao Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Tocantins e para efeito de participação no processo seletivo 2012/1 (vagas reservadas ao sistema de cotas pelas ações afirmativas), que [nome], portador de RG nº [nº do RG], data de nascimento [data], filho de [nome do pai] e [nome da mãe] é índio pertencente à etnia [nome da etnia/tribo], da aldeia [nome da aldeia]., de de Administrador Regional <Nome e carimbo> 9

6 ANEXO V MODELO DE DECLARAÇÃO DE POLÍTICA AFIRMATIVA ASSENTADO PELA REFORMA AGRÁRIA [TIMBRE DA INCRA] D E C L A R A Ç Ã O Declaro, junto ao Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Tocantins e para efeito de participação no processo seletivo 2012 (vagas reservadas ao sistema de cotas pelas ações afirmativas), que [nome], portador de RG nº [nº do RG], data de nascimento [data], filho de [nome do pai] e [nome da mãe] é assentado pela Reforma Agrária, residente e domiciliado no Assentamento [citar o nome do assentamento e registro do lote no INCRA]., de de Administrador Regional <Nome e carimbo> 10