ANEXO B FORMULÁRIO SOCIOECONOMICO DO ESTUDANTE. Auxílios: ( ) Permanência ( ) Transporte ( ) Alimentação ( ) Moradia.

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Lucas Barroso Galvão
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1 ANEXO B FORMULÁRIO SOCIOECONOMICO DO ESTUDANTE Auxílios: ( ) Permanência ( ) Transporte ( ) Alimentação ( ) Moradia 1 Identificação Nome completo: Turma: Matrícula: Ingresso: ( ) Acesso Universal ( )Escola Pública (EP) renda per capita superior 1,5 salário mínimo(sm) ( ) EP renda per capita inferior 1,5sm ( ) EP renda per capita superior 1,5sm, Preto, Pardo ou Indígena ( ) EP renda per capita inferior 1,5sm, PPI Ano de ingresso: Sexo: ( )F ( )M Estado Civil: Data de Nascimento: / / CPF: Identidade: Endereço do Aluno: N.º Complemento Bairro CEP Cidade UF Telefone: ( ) Celular: ( ) Filiação: Nome do Pai: Nome da Mãe: Nome do Cônjuge: Endereço da Família: N.º Complemento Bairro CEP Cidade: UF Telefone: ( ) Recado: ( ) O aluno reside com: ( ) Família ( ) Cônjuge ou Companheiro ( ) Filhos ( ) Irmãos ( ) Pensão ( ) Sozinho ( ) República ( ) Parentes ( ) De favor ( )Outros: 2 Histórico Escolar e Situação do Aluno 1º Grau: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular - Sem Bolsa Com Bolsa Parcial Com Bolsa Integral 2º Grau: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular - Sem Bolsa Com Bolsa Parcial Com Bolsa Integral Frequentou Curso Pré-Vestibular? ( ) Sim ( ) Não Qual? Outro Curso Superior: ( ) Sim ( ) Não Curso: Instituição: ( ) Interrompido ( ) Concluído 3 Situação Econômica do Aluno 3.1 ( ) Empregado Formal Salário Bruto Mensal R$ ( ) Empregado Informal Salário Bruto Mensal R$

2 ( ) Desempregado ( ) Nunca trabalhou 3.2 Outras fontes de rendimento ( ) Bolsas Auxílio ( ) Estágios ( ) Pensão ( ) Outros 3.3 Situação do aluno frente a renda familiar ( ) É o principal responsável ou independente ( ) Contribui para a renda familiar ( ) Se mantém, mas não contribui com a renda familiar ( ) É dependente 3.4 Meio de transporte para o IFRS: Gastos: R$ 4 Situação do Grupo Familiar 4.1 Ascendentes e cônjuges Seus pais são: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida Se separados, você mora com: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Outros Informações sobre o pai: ( ) Empregado Profissão: Empresa: Salário: R$ ( ) Empregado, informal ou autônomo, c/ renda R$ ( ) Aposentado/afastado/pensionista Data: / / Motivo: Profissão exercida: Proventos: R$ ( ) Desempregado: Data saída último emprego: / / Função exercida: ( ) Falecido Data: / / Profissão exercida: Pensão: R$ ( ) Separado Data: / / ( ) Sep. Legalizada ( ) Sep. Não legalizada Pensão: R$ Se separado, tem nova companheira? ( ) Sim ( ) Não Informações sobre a mãe: ( ) Empregada Profissão: Empresa: Salário: R$ ( ) Empregada, informal ou autônoma, c/ renda Salário: R$ ( ) Aposentada/afastada/pensionista Data: / / Motivo: Profissão exercida: Proventos: R$ ( ) Desempregada: Data saída último emprego: / / Função exercida: ( ) Falecida Data: / / Profissão exercida: Pensão: R$ ( ) Separada Data: / / ( ) Sep. Legalizada ( ) Sep. não legalizada Pensão: R$ Se separada, tem novo companheiro? ( ) Sim ( ) Não Informações sobre o cônjuge ou companheiro/a: ( ) Empregado: Profissão: Empresa: Salário: R$ ( ) Empregado, informal ou autônomo, c/ renda Salário: R$

3 ( ) Aposentado/afastado/pensionista Data: / / Motivo: Profissão exercida: Proventos: R$ ( ) Desempregado: Data saída último emprego: / / Função exercida: ( ) Falecido Data: / / Profissão exercida: Pensão: R$ ( ) Separado Data: / / ( ) Sep. Legalizada ( ) Sep. não legalizada Pensão:R$ Se separado, tens novo companheiro/a? ( ) Sim ( ) Não 4.2 Relação das pessoas que compõem o grupo familiar, inclusive o aluno, com as respectivas profissões e rendas, se houver (incluir pensão, benefícios sociais, ajuda de custo, bolsas etc): Nome Idade Grau de Parentesco aluno(a) Trabalho (Formal/Informal) Profissão/ Atividade Salário/ Renda Bruta Mensal Afastado/ Aposentado/ Pensionista Valor Bruto Mensal Outras Rendas Valor Bruto Mensal 4.3 Informações sobre dependentes do aluno (se houver) Os filhos vivem com: ( ) Aluno ( ) Cônjuge ou Companheiro ( ) Outra pessoa Recebem Pensão: ( ) Sim ( ) Não 4.4 Residência e bens imóveis - A família reside em casa: ( ) meio rural ( ) meio urbano ( ) Alugada ( ) Própria (ainda em pagamento) ( ) Própria (já paga ou herdada) ( ) Cedida por familiares ( ) Cedida por terceiros Se cedida ou alugada, há quanto tempo? Se o grupo familiar mora em residência própria ainda em pagamento ou alugada, informar o valor da prestação/aluguel do imóvel: R$ Outros imóveis pertencentes à família (Atenção: não inclua o imóvel da residência da família): Está Alugado? Valor Mensal do Tipo do Imóvel Quantidade Sim Não Aluguel Casa apartamento Barracão Lote Loja Imóveis rurais Outros:

4 4.5 A família é beneficiária de algum programa social? ( ) Não ( ) Sim Qual? Valor do Benefício R$ Cadastro Único/NIS: Atividades para complementar a renda familiar (costura, salgados, vendedores ambulantes, artesanatos e outros): Nome da Pessoa que Exerce a Atividade Atividade Renda mensal Pessoas com doenças graves, crônicas, mentais ou portadores de necessidades especiais no grupo familiar*: Nome Grau de Parentesco Doença * Anexar cópia de laudo médico 4.8 Possui plano de saúde: ( ) Não ( ) Sim Outros gastos que julgar importante (financiamento de casa ou automóvel, gastos com medicamentos de uso contínuo, transporte etc) Tipo de gasto Valor R$ 5- Outras Informações Nível de escolaridade (assinale com um X ): Nível de Escolaridade Pai Mãe Cônjuge Analfabeto Ensino Fundamental incompleto Cursando ( ) Ensino Fundamental completo Ensino Médio incompleto Cursando ( ) Ensino Médio completo Superior Incompleto Cursando ( ) Superior Completo Irmãos estudam em escola: ( ) pública ( ) particular sem bolsa ( ) particular com bolsa 6 Outras informações que o aluno julgar convenientes:

5 Estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarreta cancelamento da bolsa ou auxílio, podendo ser responsabilizado(a) criminalmente pelas falsas informações. Osório, de de Assinatura do(a) Aluno(a) Assinatura do(a) Responsável

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