Deferido ( ) Indeferido ( ) Justificativa

Transcrição

1 AUXÍLIO MORADIA FICHA DE INSCRIÇÃO Nome: Curso: Período: Nº de Matrícula: CPF: Registro Geral SSP- Estado Civil: Banco: Agência: Conta: Endereço: Nº, Bairro Telefones:.. Declaro estar ciente das normas da Bolsa Auxílio Moradia da Universidade Federal do Amazonas UFAM. Itacoatiara (AM), de de Assinatura do Aluno(a) Assistente Social Deferido ( ) Indeferido ( ) Justificativa Itacoatiara (AM), de de 2013

2 FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA DE SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIO I - IDENTIFICAÇÃO NOME SEXO: ( ) M ( ) F RG CPF DATA DE NASCIMENTO NATURALIDADE ESTADO CIVIL ( ) SOLTEIRO(A) ( ) CASADO(A) ( ) SEPARADO (A) ( ) DIVORCIAD (A) ( ) VIÚVO (A) ( ) UNIÃO ESTÁVEL VOCÊ TEM FILHO (S)? ( ) SIM ( ) NÃO. EM CASO AFIRMATIVO QUANTOS? TEM OUTROS DEPENDENTES? ( ) SIM ( ) NÃO. EM CASO AFIRMATIVO QUANTOS? POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO EM CASO AFIRMATIVO QUAL? CURSO PERÍODO N DE MATRÍCULA ENDEREÇO DO ALUNO EM ITACOATIARA LOGRADOURO: N BAIRRO: TELEFONE: ( ) ( ) PONTO DE REFERÊNCIA: FILIAÇÃO NOME DO PAI: NOME DA MÃE: NOME DO CÔNJUGE:

3 ENDEREÇO DOS PAIS: (CASO OS PAIS SEJAM SEPARADOS INFORMAR O ENDEREÇO DE AMBOS, SE NÃO SOUBER DECLARE NO ESPAÇO ABAIXO): LOGRADOURO: N BAIRRO: TELEFONE: ( ) ( ) MUNICÍPIO UF PONTO DE REFERÊNCIA: ( ) RESIDÊNCIA URBANA: ( ) CASA ( ) APARTAMENTO ( ) KITNET ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE ( ) RESIDÊNCIA RURAL: ( ) SÍTIO ( ) CHÁCARA ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE SITUAÇÃO DO IMÓVEL: ( ) PRÓPRIO ( ) FINANCIADO, VALOR R$ ( ) CEDIDO ( )ALUGADO R$ LOGRADOURO: N BAIRRO: TELEFONE: ( ) ( ) MUNICÍPIO UF PONTO DE REFERÊNCIA: ( ) RESIDÊNCIA URBANA: ( ) CASA ( ) APARTAMENTO ( ) KITNET ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE ( ) RESIDÊNCIA RURAL: ( ) SÍTIO ( ) CHÁCARA ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE SITUAÇÃO DO IMÓVEL: ( ) PRÓPRIO ( ) FINANCIADO, VALOR R$ ( ) CEDIDO ( )ALUGADO R$ II - INFORMAÇÕES SOBRE A VIDA ESCOLAR DO (A) CANDIDATO (A) JÁ CURSOU OUTRA UNIVERSIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO CONCLUIU? ( ) SIM ( ) NÃO SE CURSOU, QUAL A UNIVERSIDADE? ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA EM QUE ANO PAROU? QUAL O CURSO: EM CASO DE DESISTÊNCIA, QUAL MOTIVO?

4 EM QUAIS ESCOLAS VOCÊ ESTUDOU? ENSINO FUNDAMENTAL: ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) PÚBLICA/PARTICULAR ENSINO MÉDIO: ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) PÚBLICA/PARTICULAR SE ESTUDOU EM ESCOLAS PARTICULARES, OBTEVE BOLSA? ( ) SIM ( ) NÃO CURSOU PRÉ- VESTIBULAR: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? BOLSA: ( ) SIM ( ) NÃO III- DADOS SOCIOECONÔMICOS E FINANCEIROS DO (A) CANDIDATO (A) ORIGEM DOS RECURSOS FINANCEIROS: ( ) TRABALHO COM VÍNCULO EMPREGATÍCIO RENDA MENSAL: FONTE PAGADORA ( ) TRABALHO SEM VÍNCULO EMPREGATÍCIO RENDA MENSAL: FONTE PAGADORA ( ) BOLSA R$ ( ) ESTÁGIO R$ ( ) MESADA R$ ( ) PENSÃO R$ ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE R$ MEIO DE TRANSPORTE UTILIZADO PELO (A) CANDIDATO (A) PARA CHEGAR A UNIVERSIDADE ( ) A PÉ/ DE CARONA/ DE BICILCETA ( ) ÔNIBUS ( ) TRANSPORTE PRÓPRIO ( ) TRANSPORTE LOCADO ( PREFEITURA E/OU ESCOLAR ) ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE: EM MÉDIA, QUANTAS REFEIÇOES DIÁRIAS VOCÊ FAZ NA UNIVERSIDADE? QUAL SUA SITUAÇÃO ATUAL DE MORADIA? ( ) MORA COM PAI, MÃE OU AMBOS ( ) CÔNJUGE ( ) SOZINHO ( ) CASA DE FAMILIARES

5 ( ) PENSÃO/PENSIONATO ( ) MORADIA MANTIDA PELA FAMÍLIA ( ) CASA DE AMIGOS ( ) MORADIA PERTENCENTE E/OU MANTIDA PELO MUNICÍPIO DE ORIGEM ( ) MORADIA COLETIVA, ESPCIFIQUE: ( ) ALUGADO, VALOR: ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE: DA FAMILÍA DO(A) CANDIDATO(A) PAI: ( ) VIVO ( ) FALECIDO PROFISSÃO DO PAI: LOCAL DE TRABALHO ESCOLARIDADE ( ) ASSALARIADO ( ) PROPRIETÁRIO DE PEQUENA EMPRESA ( ) APOSENTADO ( ) PENSIONISTA ( ) DONO DE PROPRIEDADE RURAL HECTARES ( ) SERVIDOR PÚBLICO ( ) EMPREGADO DE PROPRIEDADE RURAL ( ) DESEMPREGADO ( ) TRABALHADOR INFORMAL, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) AUTÔNOMO, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) PROFISSIONAL LIBERAL, ESPECIFICAR PROFISSÃO ( ) BENEFICIÁRIO DO INSS ( ) OUTROS, ESPECIFICAR ESTADO CIVIL DO PAI: ( ) SOLTEIRO ( ) CASADO ( ) UNIÃO ESTÁVEL ( )VIÚVO ( ) DIVORCIADO ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE MÃE: ( ) VIVA ( ) FALECIDA PROFISSÃO DA MÃE: LOCAL DE TRABALHO ESCOLARIDADE ( ) ASSALARIADA ( ) PROPRIETÁRIA DE PEQUENA EMPRESA ( ) APOSENTADA ( ) PENSIONISTA ( ) DONA DE PROPRIEDADE RURAL HECTARES ( ) SERVIDORA PÚBLICA ( ) EMPREGADA DE PROPRIEDADE RURAL ( ) DESEMPREGADA ( ) TRABALHADORA INFORMAL, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) AUTÔNOMA, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) PROFISSIONAL LIBERAL, ESPECIFICAR PROFISSÃO ( ) BENEFICIÁRIA DO INSS ( ) OUTROS, ESPECIFICAR ESTADO CIVIL DA MÃE: ( ) SOLTEIRA ( ) CASADA ( ) UNIÃO ESTÁVEL ( )VIÚVA ( ) DIVORCIADA ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE

6 CÔNJUGE: PROFISSÃO DO CÔNJUGE: LOCAL DE TRABALHO ESCOLARIDADE ( ) ASSALARIADO ( ) PROPRIETÁRIO DE PEQUENA EMPRESA ( ) APOSENTADO ( ) PENSIONISTA ( ) DONO DE PROPRIEDADE RURAL HECTARES ( ) SERVIDOR PÚBLICA ( ) EMPREGADO DE PROPRIEDADE RURAL ( ) DESEMPREGADO ( ) TRABALHADOR INFORMAL, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) AUTÔNOMO, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) PROFISSIONAL LIBERAL, ESPECIFICAR PROFISSÃO ( ) BENEFICIÁRIO DO INSS ( ) OUTROS, ESPECIFICAR ESTADO CIVIL DO PAI: ( ) SOLTEIRO ( ) CASADO ( ) UNIÃO ESTÁVEL ( )VIÚVO ( ) DIVORCIADO ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE QUEM É O PRINCIPAL MANTENEDOR(A) DE SUA FAMÍLIA (A PESSOA QUE MAIS CONTRIBUI PARA A SUBSISTÊNCIA FAMILIAR)? ( ) VOCÊ MESMO ( ) CÔNJUGE ( ) PAI ( ) MÃE ( ) IRMÃO/IRMÃ ( ) PADRASTO ( ) MADRASTA ( ) AVÔ/AVÓ ( ) OUTRA PESSOA, ESPECIFIQUE QUANTAS PESSOAS, INCLUINDO VOCÊ, VIVEM DA RENDA MENSAL DE SUA FAMÍLIA? EXISTE ALGUÉM NA FAMÍLIA COM PROBLEMAS DE SAÚDE QUE TENHA NECESSIDADE DE CUIDADOS PERMANENTES? ( ) SIM ( ) NÃO GRAU DE PARENTESCO CASO A SUA FAMÍLIA SEJA ATENDIDA POR UM OU MAIS PROGRAMAS DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA, ASSINALE ABAIXO: ( ) BOLSA FAMÍLIA ( ) BPC - BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA ( ) PET - PROGRAMA DE ERRADICAÇÃO DO TRABALHO INFANTIL ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE INFORME OS BENS DE PROPRIEDADE DA FAMÍLIA (IMÓVEIS, VEÍCULOS ESPECIFIQUE ANO E MODELO PROPRIEDADES RURAIS ESPECIFIQUE A EXTENSÃO EM HECTARES, ETC)

7 CONDIÇÕES DE MORADIA DE FAMÍLIA TIPO DE MORADIA: ( ) ALVENRIA ( ) MADEIRA ( ) MISTA ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE CÔMODOS: ( ) SALA ( ) COZINHA ( ) QUARTO ( ) BANHEIRO ( )SALA DE JANTAR QUANTITATIVO:( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ABASTECIMENTO DE ÁGUA: ( ) REDE PÚBLICA ( ) POÇO/NASCENTE ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE PARA ONDE É DIRECIONADO O ESGOTO DA RESIDÊNCIA? ( ) FOSSA ( ) RIO/LAGO/IGARAPÉ ( ) VALA ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE DESTINO DO LIXO: ( ) COLETADO ( ) QUEIMADO ( ) ENTERRADO ( ) DESCARTE ALEATÓRIO ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE DESPESAS DO CANDIDATO E DA FAMÍLIA VALOR MENSAL DESPESA CANDIDATO ÁGUA ENERGIA ELÉTRICA TELEFONE FIXO TELEFONE CELULAR INTERNET ALUGUEL/FINANCIAMENTO IPTU CONDOMÍNIO MÉDICOS/CONVÊNIOS/DENTISTAS REMÉDIOS DE USO CONTÍNUO TRANSPORTE EDUCAÇÃO (COM DEPENDENTES) OUTROS, ESPECIFIQUE TOTAL FAMÍLIA

8 SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA FAMILIAR NOME COMPLETO IDADE PARENTESTCO ESTADO CIVIL CIDADE ONDE RESIDE É PESSOA COM DEFICIÊNCIA? ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO RENDA

9 TERMO DE RESPONSABILIDADE ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS DECLARAÇÕES PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO E PELO TEOR DOS DOCUMENTOS POR MIM APRESENTADOS. DECLARO, AINDA, QUE ESTOU CIENTE DE QUE DEVO ABDICAR DE OUTRAS MODALIDADES DE AUXÍLIO FINANCEIRO, E CONSTATADA QUALQUER IRREGULARIDADE SERÁ ANULADO O DIREITO AO AUXÍLIO, BEM COMO, SERÃO TOMADAS MEDIDAS LEGAIS CABÍVEIS. ITACOATIARA, de de 2013 ASSINATURA DO ESTUDANTE PARA USO DO SERVIÇO SOCIAL PARECER: DATA: / / ASSISTENTE SOCIAL

10 DOCUMENTOS E REQUISITOS PARA INSCRIÇÃO Documentos do candidato (original e cópia): 1) Registro Geral - RG; 2) CPF; 3) Cópia do Cartão da Conta Corrente; 4) Confirmação de Matrícula Atualizada até a data da inscrição; 5) Histórico Escolar Atualizado e Autenticado; 6) Declaração expedida pela Coordenação do Curso de que está frequentando as disciplinas em que estiver matriculado no semestre vigente. 7) Laudo médico original, expedido no prazo máximo de 90 (noventa) dias antes do término da inscrição, exclusivamente para pessoas com necessidades especiais; 8) Comprovante de residência do candidato e da família, caso o domicilio familiar seja em outra cidade; Documentação da família ( original e cópia): Registro Geral, de todos os membros da família maiores de 18 anos- (RG); Certidão de nascimento de menores dependentes da renda familiar; Atestado de Óbito do pai e / ou mãe (quando for o caso); Atestado de Óbito do cônjuge (quando for o caso); Comprovante das principais despesas; água, luz, telefone, IPTU ( parte onde consta a metragem da casa), mensalidade escolar, e outros; Comprovante de enfermidade crônica familiar (quando for o caso). Comprovante de renda familiar: Trabalhadores Assalariados a) Cópia do último contracheque; b) Cópia da última declaração de Imposto de Renda dos membros da família que declararem Imposto de Renda para a Receita Federal; c) Carteira de Trabalho (copia de folha da identificação, do último contrato de trabalho e da última alteração salarial). d) No caso de empregada (o) doméstica (o), se possuir carteira de trabalho assinada, apresentar cópia de identificação, do contrato e da última alteração salarial. Se não possuir carteira de trabalho assinada, apresentar declaração assinada pelo empregador onde conste o valor do salário, tempo de serviço e horário de trabalho, número da carteira de identidade e CPF do empregador. Trabalhadores Autônomos: a) Cópia do registro/ Identificação/ Inscrição de Atividades como pesca, venda ambulante, artesanato, feiras livres e correlatas e/ou declaração de Instituições Oficiais (Igreja, Sindicatos, Associações de Bairros, Conselhos Comunitários entre outros;

11 b) Cópia do carnê de contribuição do INSS, se for o caso; c) Declaração de rendimentos assinada pelo empregador (se for o caso) ou de próprio punho, onde conste atividade que exerce e rendimento médio mensal. Na declaração deve constar número da carteira de identidade e do CPF de quem está declarando. d) Cópia da carteira de trabalho (cópia da identificação do titular da carteira, último contrato de trabalho, folha subsequente ao ultimo contrato e da alteração salarial); e) Cópia da última Declaração do Imposto de Renda dos membros da família que realizam esta declaração. Trabalhadores Rurais a) Cópia da Declaração de Imposto Territorial Rural, se for o caso. b) Extrato bancário dos três últimos meses; c) Notas Fiscais de Venda, se for o caso. Aposentados e beneficiários da Previdência Social ou da Assistência Social a) Extrato mensal mais recente retirado via internet ou extrato bancário dos últimos três meses comprovando o valor do benefício (aposentadoria, pensão, auxílio doença, BPC etc). No extrato bancário devem constar o número do benefício e o nome do beneficiário. Proprietários de empresa ou micro-empresa a) Cópia da Declaração Contábil de retira de pró-labore; b) Declaração do Imposto de Renda de Pessoa Jurídica. Se o aluno ou membro da família receber pensão alimentícia ou auxilio financeiro de terceiros a) Cópia do contracheque que comprove o desconto da pensão alimentícia. Caso não seja possível apresentar o contracheque, apresentar extrato bancário atualizado. Caso a pensão ou o auxílio financeiro não seja depositado em banco, deve apresentar declaração assinada pela parte cedente, onde conste o valor da pensão ou auxílio financeiro pago. Rendimento de Aluguel ou arrendamento de bens móveis ou imóveis a) Cópia do Contrato de Locação ou arrendamento devidamente registrado em cartório; b) Cópia do Recibo de Pagamento do aluguel ou arrendamento dos três últimos meses; Aluno e Membro (s) da família desempregado (s) a) Declaração informando o tempo em que se encontra (m) fora do mercado de trabalho. b) Cópia da carteira de trabalho (folha de identificação, último contrato e folha subsequente ao último contrato). c) Em caso de desemprego recente, apresentar também a cópia da Rescisão de Contrato e, se for o caso, comprovante do recebimento do auxílio desemprego.