Questionário Desconto Taxa de Inscrição COLUNI Colégio de Aplicação da UFV

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE VIÇOSA PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS COMUNITÁRIOS DIVISÃO DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL SERVIÇO DE BOLSA Questionário Desconto Taxa de Inscrição COLUNI Colégio de Aplicação da UFV Atenção: É obrigatório o preenchimento de todos os itens deste questionário, sob pena de não ser avaliado o processo. 1 IDENTIFICAÇÃO Nome completo: Nº. Carteira de Identidade: CPF (obrigatório): Estado civil: Data de nascimento: / / Sexo: ( ) F ( ) M Nacionalidade : Naturalidade: UF: 1.1 Endereço Rua/ AV. : N.º: Complemento: Bairro: CEP : Cidade: UF: Telefone: ( ) Filiação: Nome do Pai : Nome da Mãe: 2 ESCOLARIDADE 2.1 Ensino Fundamental: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular ( ) Escola Particular com bolsa 3 SITUAÇÃO ECONÔMICA DO CANDIDATO 3.1 Experiência de emprego ( ) Estava empregado (saiu para vir estudar) onde trabalhava: Cargo ou função exercida: Salário bruto: R$ ( ) Desempregado (últimos dois anos): data de saída do último emprego: / / Cargo ou função exercida: ( ) Trabalhando. Cargo ou função: Local: Salário: R$. ( ) Nunca trabalhou ( ) Fazia biscates Tipo: Renda mensal R$ 1

2 4- SITUAÇÃO DO GRUPO FAMILIAR 4.1- Ascendentes: Seus pais são: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida O candidato vive com: ( ) pais ( ) mãe ( ) pai ( ) esposo(a) ( ) outros: Informações sobre o pai : (indique a profissão, mesmo que falecido ou aposentado) Cidade onde reside: Idade: ( ) Empregado Profissão: Empresa: Salário R$ : ( ) Autônomo Profissão: Salário: R$ ( ) Aposentado Data: / / Motivo: Profissão exercida: Provento: R$ ( ) Desempregado (últimos dois anos): Data da saída do último emprego: / / Função exercida: ( ) Falecido Data: / / Profissão exercida: Pensão deixada pelo pai: R$ ( ) Separado Data: / / Se separado, tem companheira? ( ) Sim ( ) Não Profissão: Renda mensal: R$ Informações sobre a mãe: (indique a profissão, mesmo que falecida ou aposentada) Cidade onde reside: Idade: ( ) Do Lar ( ) Empregada Profissão: Empresa: Salário: R$ ( ) Autônoma Profissão: Salário: R$ ( ) Aposentada Data: / / Motivo: Profissão exercida : Provento: R$ ( ) Desempregada (últimos dois anos): Data da saída do último emprego: / / Função exercida: ( ) Falecida data: / / Profissão exercida: Pensão deixada pela mãe: R$ ( ) Separada Data: / / Se separada, tem companheiro? ( ) Sim ( ) Não Profissão do companheiro: Renda mensal: R$ 2

3 4.4 - Residência e bens imóveis: A família reside em: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Barracão ( ) Sítio ou Chácara ( ) Fazenda A situação do imóvel é: ( ) Alugado Valor do aluguel: R$ ( ) Próprio, quitado. ( ) Financiado Valor mensal: R$ ( ) Cedido Por quem? Endereço e telefone : A família possui outros imóveis além da moradia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Lote ou barracão ( ) Loja ( ) Sítio ou chácara ( ) Casa ou apartamento além da moradia ( ) Fazenda (moradia ou não) ( ) Sala comercial 4.5 Informações sobre outras rendas: ( ) Sim ( ) Não ( ) Renda com imóvel (aluguel) Valor: R$ ( ) Poupança ( ) Ações ( ) Firma comercial e, ou, ou industrial Pró-labore R$ ( ) Aplicações bancárias Atividades para complementar a renda familiar (costura, salgados, vendedores ambulantes, artesanato e outros) Nome de pessoa que exerce a atividade Atividade Renda mensal 4.6 Propriedade rural no grupo familiar: ( ) Sim ( ) Não Proprietário Grau de parentesco Área (ha) Cidade/ Estado Atividade principal 3

4 4.7 Veículos: ( ) Sim ( ) Não Proprietário Marca/Modelo Ano Finalidade (Marque com X) Passeio Táxi Carreto Relacione todas as pessoas que fazem parte do grupo familiar: Pais, irmãos,esposo(a), filhos e outros, inclusive o candidato. Nome Grau de parentesco Idade Cidade onde reside (1) 1º grau (2) 2º grau (3) 3º grau Situação escolar (1) cursando (2) concluído Valor da mensalidade (1) pública (2) particular Profissão Salário 4.9 Pessoas com doenças graves ou crônicas no grupo familiar: ( ) Sim ( ) Não Nome Grau de parentesco Doença Despesa mensal com medicamentos 4

5 4.10 Telefones pertencentes à família ( inclusive celular ) ( ) Sim ( ) Não Proprietário Número Localidade Finalidade (residencial, comercial ou Celular) Quem é o chefe de sua família ( a pessoa que mais contribui na renda )? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Outro (Grau de parentesco) Grau de escolaridade: ( ) Analfabeto/ primário incompleto ( ) Primário completo/ 1º grau incompleto ( ) 1º Grau completo/ 2º Grau incompleto ( ) 2º Grau completo/ superior incompleto ( ) Superior completo Na casa de sua família tem: ( Assinale com um x ) Não tem ou + Automóvel Televisor em cores Banheiro Empregada mensalista Rádio e/ou rádio-relógio Máquina de lavar roupa DVD Aspirador de pó Geladeira Freezer Antena parabólica TV a cabo Computador 5

6 5 - MEMBROS DA FAMÍLIA QUE TÊM BOLSA-CARÊNCIA NA UFV: ( ) Sim ( ) Não Nome Parentesco Matrícula Curso Ano 6- OUTRAS INFORMAÇÕES QUE O CANDIDATO JULGAR CONVENIENTES PARA ESCLARECER SUA SITUAÇÃO: Estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarreta o cancelamento do benefício, podendo ser responsabilizado(a) criminalmente por isso., de de. Assinatura do Candidato(a) 6

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