PROGRAMAS DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL PRACE - PNAES QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA DE ESTUDANTES

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Domingos Gonçalves Igrejas
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PROGRAMAS DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL PRACE - PNAES QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA DE ESTUDANTES 1. Identificação do Estudante Nome: Sexo: ( ) M. ( ) F. Data de Nasc.

1 PROGRAMAS DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL PRACE - PNAES QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA DE ESTUDANTES 1. Identificação do Estudante Nome: Sexo: ( ) M. ( ) F. Data de Nasc.: / / Nº de matrícula: Curso: Período: Turno: 2. Forma de ingresso na UNIFAL-MG Você ingressou na Unifal-MG através de: ( ) Ampla concorrência; ( ) Cotas - Renda familiar bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salário mínimo; ( ) Cotas - Autodeclarado preto, pardo ou indígena; ( ) Cotas - Cursou integralmente o ensino médio em escolas públicas; ( ) Transferência Interna; ( ) Transferência Externa. 3. Antecedentes Escolares Você cursou o Ensino Médio em sua totalidade ou maior parte: ( ) Escola Pública; ( ) Escola Particular com bolsa total; ( ) Escola Particular com bolsa parcial; ( ) Escola Particular sem bolsa. Marque a opção correspondente a sua situação no Ensino Superior: ( ) Não possui curso de graduação ( ) É estudante de graduação mas já possui curso de graduação completo concluído na UNIFAL-MG. Qual? ( ) Bacharelado ( ) Licenciatura ( ) Bacharelado Interdisciplinar/ Específico - Cursos de Poços de Caldas e Varginha. 1

2 4. No caso de estudante veterano ou segundo ingresso, informe se já solicitou avaliação socioeconômica em outro semestre e em caso negativo explique porquê: 5. Situação de trabalho do estudante: ( ) Está trabalhando ( ) Trabalho temporário ( ) Nunca trabalhou ( ) Nunca trabalhou com vínculo empregatício ( ) Desempregado ( ) Recebe seguro desemprego ( ) Aposentado ( ) Pensionista ( ) Outros. Especifique: 6. Participação do estudante na renda familiar: ( ) É dependente ( ) É arrimo de família (principal responsável) ( ) Contribui com a renda familiar ( ) Não contribui e se mantém sozinho 7. O estudante reside na cidade do campus em que estuda: ( ) Sim ( ) Não. Se a resposta for não, especifique a cidade/estado: 8. Moradia do estudante: ( ) Mora sozinho; ( ) Mora em república ou pensão; ( ) Mora com a família ou de favor com familiares ou amigos. ( ) Outros Se você mora em república, especifique o número de moradores: Se você mora com outros, especifique com quem: 2

3 9. Meio de transporte necessário para que o estudante chegue à universidade ( ) Um ônibus urbano; ( ) Mais de um ônibus. Quantos? ; ( ) Ônibus intermunicipal; ( ) Veículo próprio: ( ) motocicleta ( ) automóvel; ( ) Não utiliza transporte porque mora perto. 10. Tipo de residência da família do estudante: ( ) Própria e quitada ( ) Da família ( ) Alugada ( ) Própria em financiamento ( ) Cedida ( ) Outros Se a residência for cedida ou emprestada, especifique por quem e o motivo (essa informação deve ser acompanhada de uma declaração de quem cede a casa, juntamente com os outros documentos): 11. A família do estudante possui bens imóveis que gerem renda ( Exemplos: casa de aluguel, terreno, loja, lote, galpão e outros)? ( ) Não ( ) Sim. Especifique: 12. Em relação à situação da família do estudante: Os pais são: ( ) Casados ( ) Vivem juntos ( ) Pai falecido ( ) Separados ( ) Mãe solteira ( ) Divorciados/desquitados ( ) Mãe falecida Em caso de estudante que constituiu o próprio grupo familiar, indique a situação: ( ) Casados ( ) Vivem juntos ( ) Separados ( ) Mãe solteira ( ) Divorciados 3

4 No caso dos pais ou do próprio estudante serem separados, indique se há algum familiar que recebe pensão alimentícia, especifique quem recebe e o valor mensal: Quem Valor Mensal 13. A família do estudante é beneficiária de algum programa de transferência de renda do governo (Exemplos: Bolsa Família, Benefício de Prestação Continuada- BPC e outros): ( ) Não ( ) Sim. Especifique: 14. Há alguma pessoa com deficiência ou doença grave (de acordo com a portaria nº 2998/2001) na composição do grupo familiar do estudante: ( ) Não ( ) Sim. Especifique abaixo: Nome Parentesco Enfermidade 15. O estudante possui veículo(s) em seu nome e/ou no de seus pais, responsável ou outro membro da família? ( ) Não ( ) Sim Qual (is) e em nome de quem:

5 Reside com (quadro de residentes na casa da sua família, inclusive você - acrescentar mais folhas, se necessário): Em escolaridade utilize: (1) Analfabeto (2) Ensino Fundamental Incompleto (3) Ensino Fundamental Completo (4) Ensino Médio Incompleto (5) Ensino Médio Completo (6) Ensino Superior Incompleto (7) Ensino Superior Completo 1 2 Seu nome Parentesco O (a) mesmo Estado Civil Idade (a) Nome Parentesco Estado Civil Idade 3 Nome Parentesco Estado Civil Idade 4 Nome Parentesco Estado Civil Idade 5 Nome Parentesco Estado Civil Idade 6 Nome Parentesco Estado Civil Idade 7 Nome Parentesco Estado Civil Idade 5

Outras informações que não tenham sido contempladas no formulário e que são relevantes: Declaro a veracidade das informações fornecidas neste formulário, bem como atesto que estou ciente sobre o que

6 Outras informações que não tenham sido contempladas no formulário e que são relevantes: Declaro a veracidade das informações fornecidas neste formulário, bem como atesto que estou ciente sobre o que dispõe o art. 299 do Código Penal, desde já autorizo a verificação dos dados. DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO COMPLETAS E VERADEIRAS, ESTANDO CIENTE DE QUE A INVERACIDADE E /OU OMISSÃO DAS MESMAS, ACARRETARÁ NA SUSPENSÃO DA ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL DA UNIFAL, INDEPENDENTE DA ÉPOCA EM QUE FOREM CONSTATADAS., de de. Assinatura do candidato Apresente a documentação solicitada para que não haja prejuízo na avaliação de seu pedido de assistência estudantil. 6

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