ANEXO II - QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO

Transcrição

1 ANEXO II - QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO Eu,, identidade nº, venho requerer ao Campus Feliz do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia (IFRS), a concessão de Auxílio estudantil conforme o Edital Nº 34, de 24 de novembro de 2017, com vigência no ano 2018, comprometendo-me a fornecer os elementos necessários ao andamento do processo, ciente de que: a) a documentação passará por análise socioeconômica podendo ser negada se não preencher os critérios para receber o Auxílio descritos neste Edital, pela falta da documentação solicitada, pela verificação de omissão ou não veracidade nas informações, e o não cumprimento dos prazos estabelecidos acarretarão na perda do direito ao Auxílio solicitado. Assim, declaro que os dados fornecidos abaixo correspondem a realidade socioeconômica do meu grupo familiar. Solicito: ( ) AUXÍLIO PERMANÊNCIA ( ) AUXÍLIO MORADIA Assinatura DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome completo do/a estudante: Data nascimento: / / Idade: Naturalidade: Telefone fixo: ( ) Celular: ( ) E- mail Endereço Atual: Nº Complemento: Bairro: Cidade: Estado: Nome completo do/a responsável (se candidato com menos de 18 anos): Endereço atual: INGRESSO NO IFRS Qual seu Curso: Turno de aula: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite Ano do ingresso: Semestre que está cursando: ( ) Acesso Universal ( ) RV Renda Inferior ( ) RV Renda Inferior Pretos e Pardos ( ) RV Renda Inferior Indígena ( ) RV Renda Superior ( ) RV renda Superior Pretos e Pardos ( ) RV Renda Superior Indígena ( ) RV Pessoa com Deficiência DADOS BANCÁRIOS PARA AUXÍLIO ESTUDANTIL CPF: Banco: Agência: Op. Conta: Amarela origem asiática Branco/a Indígena Pardo/a Preto/a/Negro/a Outra. Qual? IDENTIDADE ÉTNICO-RACIAL

2 DADOS GRUPO FAMILIAR 1º Nome Vínculo com o estudante Idade Escolaridade² Ocupação/Trabalho/Função Renda bruta mensal Declara imposto de renda? Caso não possuir Carteira de Trabalho, assinale com x: SOBRE RENDA FAMILIAR Qual pessoa da família é o/a principal responsável pelo sustento da família? ( ) Próprio/a estudante ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Companheiro/a ( ) Outra pessoa, quem: A renda principal é proveniente de: ( ) Trabalho formal (carteira assinada ou serviço público) ( ) Trabalho autônomo/informal - não contribui/paga INSS ( ) Trabalho autônomo/informal pagando INSS ( )Estudante ou membro/s da família em ocupação não remunerada - do lar (com mais de 16 anos) ( ) Agricultura familiar ou subsistência (não possui empregados) ( ) Aposentadoria ( ) Pensão ( ) Outros rendimentos, quais? O/a estudante recebe pensão alimentícia: ( ) Não ( ) Sim, valor: O/a estudante/grupo familiar possui patrimônio (bens imóveis, automóveis, outros)?: ( ) Não ( ) Sim, valor, aproximadamente, de: R$

3 QUAL A SUA SITUAÇÃO DE MORADIA? (MARQUE MAIS DE UMA OPÇÃO SE NECESSÁRIO) Alugada, valor: Cedida Em área verde Em ocupação irregular Financiada, valor: Na rua Resido em área rural? ( )Sim ( ) Não Pertence a território com alto índice de violência e/ou vulnerabilidade? ( )Sim ( ) Não Própria República/Pensão, valor: Comunidade Indígena Comunidade Quilombola Comunidade Cigana Outra. Qual? TRANSPORTE COMO VOCÊ IRÁ PARA A AULA? A pé Bicicleta Carona gratuita Carona paga Especifique o valor diário R$ Carro ou moto própria Transporte coletivo (dois ou mais ônibus) Valor diário R$ Transporte coletivo (um ônibus) Valor diário R$ Transporte por empresa privada como única opção de locomoção Valor diário R$ Transporte por empresa privada por escolha Valor diário R$ Outro. Qual: Valor diário R$ CONTEXTO EDUCACIONAL - ATENÇÃO: Leia e responda em relação a você e a seu grupo familiar Estudante frequentou somente Escola Pública. Estudante finalizou ensino fundamental ou médio na modalidade EJA (Educação para Jovens e Adultos). Membro(s) da residência cursa(m) graduação com financiamento atualmente (Fies, outros...) Quem: Membro(s) da residência maior (es) de 14 anos é/são analfabeto(s). Quem: Membro(s) da residência maior (es) de 18 anos com ensino fundamental incompleto. Quem: Membro(s) da residência maior (es) de 18 anos com ensino fundamental completo ou médio incompleto. Quem: Membro(s) da residência maior(es) de 18 anos com ensino médio. Quem: Membro(s) da residência maior(es) de 18 anos com curso de graduação. Quem: Membro(s) da residência entre 4 e 17 anos fora da Escola. Quem:

4 Não é a minha primeira formação no nível que estou cursando Primeira formação nível médio INTEGRADO Primeira formação no nível superior SITUAÇÃO DE SAÚDE: Você ou algum membro de sua família possuem: Quem Qual Marque com um X se há recebimento de benefício previdenciário/auxílio doença Doença Crônica Dependência Química Sofrimento Psíquico grave Deficiência Síndrome Outra situação de saúde ( ) Utilizamos o SUS (Sistema único de Saúde) ( ) Utilizam serviços particulares quando necessário Sobre sistema de saúde, você e sua família: ( ) Plano de saúde de empresa/grupo Valor descontado: ( ) Plano de saúde familiar/individual Valor pago: Sobre violações de direitos. Você ou alguém da sua família, já sofreu: ( )Bullying ( ) Discriminação de gênero ( ) Racismo ( ) Discriminação religiosa ( ) Discriminação de idade ( ) Discriminação de orientação sexual ( ) Violência Doméstica ( ) Outra. Qual RECEBIMENTO DE AUXÍLIO/SUBSÍDIO FINANCEIRO E/OU MATERIAL E/OU TÉCNICO Particular Nome da pessoa da família ou outro: CADastro ÚNICO Nº Público (Acesso a Programas e Serviços) Bolsa Família Benefício de prestação Continuada (BPC) Acompanhamento pelo Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) Acompanhamento pelo Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) Qual: Qual:

5 Programa agente Jovem de Desenvolvimento Social e Humano Programa de Erradicação do Trabalho Infantil PETI Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar Pronaf Programa Nacional de Inclusão de Jovem Pró-jovem Outro ( ) Não recebo nem acesso nenhum programa/benefício CARTA DE APRESENTAÇÃO DO ESTUDANTE Queremos conhecer um pouco sobre você, então nesta carta poderá escrever o que quiser nos contar sobre sua vida, como por exemplo, quem são as pessoas que moram com você; Quem trabalha e quem colabora no sustento da família; Como foi sua vida escolar até o momento; Quais são as dificuldades enfrentadas por você e sua família em relação a: alimentação, moradia, saúde, educação, transporte entre outros. Em caso de Auxílio Moradia, relatar na carta os fatores da mudança de cidade. Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e que estou ciente de que poderão ser verificadas por VISITA DOMICILIAR e/ou ENTREVISTA. Informo que estou ciente de que a prestação de informação falsa provocará o indeferimento (negação) da solicitação e/ou o cancelamento do auxílio solicitado., de de 201. Assinatura do/a estudante e/ou Responsável Legal