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1 REQUERIMENTO (Preencha com letra de FORMA) Eu,, estudante do curso/turma, residente à Rua, nº, Bairro (cidade);, Estado, telefone(s) ( ) /, , venho solicitar a realização da avaliação socioeconômica para fins de concessão do(s) seguinte(s) benefício(s) da Política de Assistência Estudantil do IFBA-Irecê: ( ) BOLSA DE ESTUDOS ( ) AUXÍLIO MORADIA ( ) AUXÍLIO TRANSPORTE ( ) AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO ( ) AUXÍLIO CÓPIA ( ) AUXÍLIO PARA AQUISIÇÕES E VIAGENS ( )BOLSA DO PROJETO DE INCENTIVO A APRENDIZAGEM - PINA Obs.: o estudante deverá assinalar até dois benefícios em ordem de preferência usando 1º e 2º. Desta forma, autorizo a verificação de minha situação socioeconômica através desse processo, respondendo às questões deste formulário, e do estudo da documentação anexa. ESTOU CIENTE DE QUE A CONSTATAÇÃO DE FRAUDE OU OMISSÃO NAS INFORMAÇÕES DECLARADAS ACARRETA CANCELAMENTO DO BENEFÍCIO, PODENDO SER RESPONSABILIZADO(A) PELAS FALSAS INFORMAÇÕES. O NÃO CUMPRIMENTO DOS PRAZOS ESTABELECIDOS ACARRETARÃO NA PERDA DO DIREITO AO BENEFÍCIO PLEITEADO. Nestes termos, Aguardo deferimento., de de (Cidade) ( dia ) (mês) Assinatura do (a) estudante Assinatura de um Responsável (no caso de o estudante ser menor de dezoito anos) 1

2 FORMULÁRIO PARA ESTUDO SOCIOECONÔMICO DO ESTUDANTE 1. Dados pessoais Nome: Sexo: ( ) M Apelido: Idade: Data de nascimento: / / Estado Civil: ( )solteiro(a) ( ) casado(a) ( ) união estável ( ) separado(a) ( ) viúvo(a) Você possui dependentes? ( ) Não ( ) Sim. Quantos? ( ) companheiro(a) ( ) filho(a) ( ) idoso(a) ( ) outro: 2. Informações curriculares Curso: ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite Turma: 3. Você possui conta corrente bancária própria? (em nome do estudante) ( )Não ( )Sim. Banco: Agência: Conta corrente: Operação: 4. Para ingressar no IFBA você fez algum curso preparatório? ( )Não ( )Sim. Qual? ( ) F 5. Você estudou ( ) em escola pública ( ) parte em escola pública e parte em escola particular com bolsa ( ) em escola particular com bolsa ( ) em escola particular sem bolsa ( ) parte em escola pública e parte em escola particular sem bolsa 6. Houve interrupção dos estudos em algum momento da sua vida acadêmica? ( ) Não ( ) Sim Se sim,por qual motivo? Quando aconteceu? Por quanto tempo? 7. Onde você tem acesso à internet? ( )Casa ( )Lan house ( )Infocentro ( )Escola ( )Não acesso ( ) Casa de parentes/amigos/vizinhos ( ) Outro 8. Atualmente, você trabalha? ( )Não. ( )Sim. Ocupação/Profissão: ( ) Trabalhador formal com Carteira de Trabalho assinada. Anexar comprovantes. ( ) Servidor/empregado público. Anexar comprovantes. ( ) Trabalhador INFORMAL. Anexar declaração. ( ) Trabalhador AUTÔNOMO. Anexar comprovantes. ( ) Trabalhador RURAL. Anexar comprovantes e/ou declaração. Dados complementares da atividade laboral: Nome do empregador e/ou da empresa: Telefone: Tempo de serviço: Salário mensal: R$. Anexe comprovantes. 2

3 9. Qual a sua condição de manutenção? (Permitido mais de uma opção). ( ) Sustentado pelos meus pais. Anexar comprovantes de renda. ( ) Sustentado por somente um dos pais: ( ) PAI - Anexar comprovantes de renda e/ou de pensão alimentícia. ( ) MÃE - Anexar comprovantes de renda e/ou de pensão alimentícia. ( ) Sustentado por avô/avó. Anexar comprovantes de renda. ( ) Sustentado por outros parentes. Qual parentesco? Anexar comprovantes de renda. ( ) Outros meios. Qual? Anexar comprovantes de renda. ( ) Nenhuma das opções. 10. Caso tenha despesas no campus, indica o valor: Alimentação R$ Trabalhos/xerox R$ Materiais escolares R$ 11. No momento, com quem você mora? ( ) Sozinho. ( ) Com os pais. ( ) Com os avós. ( ) Com somente um dos pais. ( ) Em casa de familiares/amigos. ( ) Em república. ( ) Em pensão. ( ) Outro: No caso de NÃO residir com a família e possuir despesas extras com moradia, favor revelar o valor gasto: R$. Anexar comprovantes. Reside em: ( ) Casa Própria ( ) Alugada - Valor: R$ ( ) Imóvel emprestado ou cedido. Por quem? ( ) Outra situação. Qual? 12. Algum membro da sua família possui doença grave e/ou faz uso de medicamento contínuo, que gere gastos com saúde que possam ser comprovados? ( )Não. ( )Sim. Anexar comprovantes. Quem? Que doença(s)? 13. Você ou algum membro da sua família são beneficiários de Programas Sociais? ( ) Não. ( ) Sim. Anexar comprovantes. ( ) Bolsa Família ( ) BPC Benefício de Prestação Continuada - LOAS ( ) Outro. Qual? 14. Caso possua, informa as demais rendas da sua família. Aluguel (is) R$ Ajuda de terceiros R$ Pensão por morte R$ Outros. Qual? R$ Pensão alimentícia R$ 15. Em se tratando de atendimento de saúde, a qual serviço você recorre? ( ) SUS ( ) Dispõe de plano de saúde de empresa/de grupo ( ) Serviços particulares ( ) Dispõe de plano de saúde familiar/individual 3

4 16. Enumera os membros da família que moram na mesma casa. RELAÇÕES DE PARENTESCO COM VÍNCULOS SOCIOAFETIVOS E DEPENDÊNCIA ECONÔMICA Nome Parentesco* Idade Escolaridade Profissão/Ocupação*** Salário/renda** Total de Pessoas na Família: Renda Familiar Bruta: R$ * O não preenchimento deste quadro acarreta o indeferimento da solicitação dos benefícios. ** Anexar comprovantes e/ou declarações de renda de todos os membros da família. ***Deixar claro a profissão ou ocupação do familiar. Por exemplo: do lar, estudante, aposentado, servidor público, autônomo, agricultor, pecuarista, produtor, empresário, desempregado, etc. Anexar comprovantes e/ou declarações. 17. Sua família reside: ( ) Na zona urbana. ( ) Na zona rural. A quantos quilômetros do campus? 18. Marca com um X as características que melhor descrevem a Sua casa: ( ) Residência com acabamento. ( ) Residência sem acabamento (sem reboco, pintura, piso, banheiros inacabados, etc). Possui: ( ) Rede de esgoto ( ) Fossa ( ) Banheiro ( ) Chuveiro ( ) Água ( ) Luz COBERTURA: ( ) Laje ( ) Telha ( ) Outros PISO: ( ) Cimento ( ) Taco ( ) Cerâmica ( ) Outros Número de cômodos: 19. A família possui outros imóveis além do que habita? ( ) Não. ( ) Sim. Anexar comprovantes. ( ) Casa de praia ( ) Apartamentos ( ) Salas comerciais ( ) Lotes ( ) Terras ( ) Sítios ( ) Fazenda ( ) Outros: Especificar número de hectares: 20. Em relação à casa de sua família, especificar a quantidade de: ( ) Quartos ( ) Geladeiras ( ) Banheiros ( ) Computadores ( ) Televisões ( ) Máquinas de lavar ( ) Automóveis (anexar comprovante) 21. Resumo das Despesas Mensais Fixas na Família (anexe comprovantes). Aluguel R$ Mensalidades R$ escolares Telefone R$ Internet R$ Água R$ Medicamentos R$ Luz R$ Plano de Saúde R$ 4

5 Financiamentos R$ Transporte R$ Itens de possíveis investimentos com educação Total de Despesas: R$ R$ Outros R$ 22. Você possui estágio remunerado? ( ) SIM ( ) NÃO Qual a instituição? 23. Você possui alguma das bolsas abaixo? ( ) Bolsa de Programa de Extensão ( ) Bolsa PIBIC/Jr. ( ) Bolsa PIBID ( ) Bolsa PIBIC ( ) Bolsa de Monitoria 24. Outros esclarecimentos que você considera necessários (esta questão é opcional) 5

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