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Lúcia Balsemão
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1 FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA Processo nº.: Etapa em 2020: Série em 2020: 1 - Dados do(a) Aluno(a) Nome: Data Nascimento: / / Idade: Sexo: Cor/Raça: Nacionalidade: Naturalidade: UF: RG: Data RG: / / Emissor: UF: CPF: NIS: Matrícula Certidão de Nascimento: Data Certidão: / / Filiação 1: Filiação 2: Aluno desta Escola: ( ) Sim Não( ) Desde que ano: Foi bolsista nos anos anteriores? ( ) Sim Não( ) Possui Irmãos no Colégio? ( ) Sim Não( ) Nome do(a) irmão(ã): Série: Nome do(a) irmão(ã): Série: Nome do(a) irmão(ã): Série: 2 Dados do Responsável (Requerente) Nome: Parentesco: Data Nascimento: / / Sexo: Cor/ Raça: Estado Civil: Nacionalidade: Naturalidade: UF: RG: Data RG: / / Emissor: UF: CPF: NIS: Profissão: Cargo: Empresa: Endereço: nº: Complemento: Bairro: Cep: Cidade: Estado: Telefone: Celular: Tel. Comercial: Tel. Recados: Caso não seja mãe ou pai, possui a termo de guarda da criança?

2 3 - COMPOSIÇÃO/ RENDA FAMILIAR: Nome Completo Idade Estado civil Grau de parentesco Escolaridade Situação ocupacional Renda Bruta Número de membros da família: Renda familiar bruta: Renda per capita: R$ R$ Pais residem juntos? ( ) Sim ( ) Não: Situação: ( ) Separados Outros? Recebe pensão alimentícia? ( ) Não ( ) Sim Valor: Paga pensão alimentícia com sentença judicial? ( ) Não ( ) Sim Valor: Alguém recebe benefício de INSS? ( ) Sim ( ) Quem: Valor R$: Alguém recebe benefício de Programas de Transferência de Renda ou Auxílio Emergencial/ Assistência Social: ( ) Não ( ) Sim Qual: Valor R$:

3 4 CONDIÇÕES DE SAÚDE: Alguém do grupo familiar possui doenças crônicas graves e/ou algum tipo de deficiência? Em caso afirmativo, favor especificar tipo de doença, CID Código Internacional de doenças e medicamentos contínuos utilizados: Nome Tipo de doença/ deficiência Medicamentos Há algum integrante do grupo familiar que utiliza substâncias psicoativas: ( ) Não ( ) Sim Quem? Qual? 5 CONDIÇÕES DE MORADIA: ( ) casa ( ) casa/fundos ( ) apartamento ( ) sobrado ( ) pensão/moradia coletiva Imóvel: ( ) próprio financiado ( ) próprio quitado ( ) alugado ( ) posse ( ) cedido Se cedido, por quem? 6 RELAÇÃO DE BENS: ( ) Imóveis. Quais? ( ) Veículos (ano e modelo). Quais? Estes bens geram renda? ( ) Não ( ) Sim. Valor mensal: Transporte utilizado pelo candidato: ( ) ônibus urbano ( ) ônibus intermunicipal ( ) van ( ) carro ( ) moto ( ) carona ( ) carona ( ) bicicleta ( ) a pé

4 7 DESPESAS MENSAIS: Aluguel R$ Condomínio R$ Água R$ Energia R$ Alimentação R$ Plano de Saúde R$ Medicamentos R$ Transporte R$ Mensalidade Escolar R$ Cursos ( Inglês, outros) R$: Telefone celular: R$ Telefone fixo: R$ Internet R$: TV por assinatura R$: Mensalidade Ortodôntica R$: Gás R$: Prestações eletrodomésticos R$: Empregada Mensalista R$: Empréstimos/Financiamentos R$: Financiamento Imóvel R$: Financiamento automóvel R$: INSS R$: Imposto de renda R$: Mensalidade Clube / Academia R$: IPTU R$: Seguros R$: Pagamento de Pensão R$: Outros R$: Fatura de crédito R$ TOTAL DAS DESPESAS FAMILIARES R$:

5 8 Justificativa da solicitação de bolsa de estudo/benefício: Declaro, sujeito às penalidades previstas no artigo 299 do Decreto-Lei nº (Código Penal), serem verdadeiros os dados prestados neste formulário e os documentos que foram anexados, sendo assim assumo total e irrestrita responsabilidade por eles. Estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes implicam no cancelamento do benefício. Estou ciente de que a entrega da documentação e o preenchimento desta ficha socioeconômica não garantirá a concessão de bolsa de estudo ou benefícios. Local e data: Assinatura do requerente

6 Protocolo de Recebimento Processo /2020 Documentação entregue conforme Regulamento para concessão de bolsa de estudo/benefício para Local e Data: Recebido por: CARIMBO DA UNIDADE DE ENSINO IMPORTANTE: NOTA 1: Preencher solicitação com caneta esferográfica azul ou preta, SEM RASURAS. NOTA 2: No ato da entrevista, o candidato deverá apresentar fotocópia e originais dos documentos requeridos. NOTA 3: Sempre que possível, as várias declarações necessárias devem ser reunidas em apenas uma, que informe todas as circunstâncias. Exige-se reconhecimento de firma do declarante. NOTA 4: Na relação de bens, IMÓVEIS se refere a quantos imóveis a família possui além de sua residência. NOTA 5: A abrangência de qualquer concessão de bolsa estudo se restringe ao ano letivo requerido. NOTA 6: O artigo 299 do código penal dispõe que é crime Omitir em documento público ou particular que dele deva constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa do que deveria ser inscrita, com fim de prejudicar, criar ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. NOTA 7: É facultado solicitar quaisquer outros documentos eventualmente julgados necessários à comprovação de informações prestadas. NOTA 8: As informações aqui prestadas poderão ser analisadas pelos Órgãos de Fiscalização Federal (Receita Federal). Obs: Este pedido somente será analisado se houver preenchimento de todos os campos da ficha socioeconômica, bem como, a apresentação de todos os documentos solicitados.

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