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1 PROGRAMA AUXÍLIO MORADIA OBSERVAÇÕES: 1. A documentação incompleta e/ou preenchimento indevido desse formulário estará sujeito ao INDEFERIMENTO DA INSCRIÇÃO; 2. As informações prestadas no formulário, bem como a documentação apresentada e o acompanhamento dos resultados serão de inteira responsabilidade do discente. A inveracidade e/ou omissão de informações acarretará a suspensão e/ou extinção do auxílio, independente da época em que for constatada; 3. A comprovação de desemprego somente se realiza com a cópia da Carteira de Trabalho e a assinatura da declaração de que não exerce atividade remunerada; nisso se inclui também o estudante.; 4. O estudante que se declara independente também deve preencher os dados e apresentar documentação referente à família; 5. Não será recebido qualquer documento via ; 6. Este formulário e os documentos solicitados deverão estar em envelope devidamente lacrado e identificado com: nome completo do estudante, informações da conta bancária (nome do Banco, número da Agência e número da Conta Corrente) curso, matrícula, CPF, telefone para contato, , cidade e nome do auxílio para o qual deseja concorrer. Não serão aceitos documentos fora do envelope e sem identificação; 7. A seleção do candidato será realizada pelo Serviço Social da DAE, através de análise técnica do Formulário de Inscrição e da documentação apresentada. I IDENTIFICAÇÃO Nome Completo: FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO Estado Civil: Data de Nascimento: Nacionalidade: Naturalidade: CPF: Matrícula: Ano de Ingresso: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Identidade: Curso UFCA: IRA: 1

2 II- DADOS BANCÁRIOS: Banco: Nº da Agência: Nº da Conta Corrente (se Caixa Econômica Federal, informar também a operação): III MORADIA Reside atualmente com: ( ) Pais; ( ) Pai; ( ) Mãe; ( ) Irmãos; ( ) Parentes; ( ) Filhos; ( ) Cônjuge ou companheiro (a); ( ) Outro. Especifique Endereço atual do estudante: Rua/ Av.: Bairro: Ponto de Referência: CEP: Endereço da residência da família: Rua/ Av.: Bairro: CEP: Ponto de Referência: Situação do imóvel da Família: ( ) Próprio; ( ) Alugado; ( ) Cedido;( ) Financiado. Valor mensal do aluguel ou financiamento: Posse de outros bens imóveis / Propriedade Rural: Endereço: Nome do proprietário: IV- BENS MÓVEIS: Bens móveis (Veículos): Grau de parentesco com o(s) proprietário(s): Tipo/marca/modelo e ano: Finalidade: ( )Passeio; ( ) Táxi; ( ) Frete. 2

3 V HISTÓRICO ESCOLAR: Ensino Fundamental: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular ( ) Com bolsa. Percentual: % Ensino Médio: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular ( ) Com bolsa. Percentual: % OBS.: Se foi aluno de escola particular, apresentar declaração de bolsista fornecida pela escola. Frequentou Cursinho Pré-Vestibular? ( ) Não ( ) Sim. Qual? VI SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA FAMILIAR (incluindo o aluno): Nome Parentesco Idade Profissão/Ocupação Situação* Renda *Situação: Carteira de Trabalho Assinada; Funcionário Público Efetivo; Funcionário Público Contratado; Aposentado/Pensionista; Autônomo; Estagiário; Estudante; Desempregado; Do lar; Trabalho Informal RENDA MENSAL DA FAMÍLIA: RENDA PER CAPITA: PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA EM PROGRAMA SOCIAL DE GOVERNO FEDERAL OU ESTADUAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? VALOR DO BENEFÍCIO: OS GASTOS FIXOS MENSAIS FAMILIARES CORRESPONDEM A: (Deve-se incluir os gastos dos alunos, caso não residam com a família) ( ) alimentação R$ ( ) Energia R$ ( ) Água R$ ( ) Medicamentos R$ ( ) Educação R$ ( ) Transporte R$ ( ) Lazer R$ ( ) Outros R$ 3

4 VII ATIVIDADES PARA COMPLEMENTAR A RENDA (EM CASA): Criação de animais, plantação de alimentos a serem comercializados, costuras, fabricação de doces, salgados, venda de produtos de revistas, artesanatos e outros. NOME ATIVIDADE RENDA Comprovação: declaração de próprio punho informando a atividade exercida e a renda mensal, datada e assinada. VIII OUTRAS INFORMAÇÕES 1. Paga aluguel, pensão ou república? ( ) Sim ( ) Não. Valor: 2. Você recebe ajuda financeira de terceiros? ( ) Sim ( ) Não. Valor 3. É beneficiário de algum programa ou bolsa no âmbito da UFCA? ( ) Sim ( ) Não. Tipo: Valor: 4. Já concluiu algum curso de graduação? ( ) Sim ( ) Não. Qual? Instituição: 5. Como se deu seu ingresso na UFCA? ( ) Ampla Concorrência ( ) Cota_ Qual? IX DADOS RELACIONADOS À SAÚDE 1. Doença crônica* ou degenerativa na família? Qual? *Doenças crônicas são aquelas constantes na Portaria MPAS/MS, de 23/08/2001: tuberculose ativa; hanseníase; alienação mental; neoplasia maligna; cegueira; paralisia irreversível e incapacitante; cardiopatia grave; doença de Parkinson; espondiloartrose anquilosante; nefropatia grave; estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); síndrome da deficiência imunológica adquirida - Aids; contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada; e hepatopatia grave. 2. Quais os gastos com saúde? X Escreva a justificativa da sua solicitação e outras informações que julgar importantes. 4

5 DECLARO, sob minha inteira responsabilidade, serem exatas e verdadeiras as informações aqui prestadas, sob pena de responsabilidade administrativa, civil e penal e que estou ciente de que poderá ser realizado contato telefônico ou via , entrevista, visita domiciliar, bem como a solicitação de documentação complementar para melhor conhecimento da situação apresentada., de de Assinatura do aluno ANÁLISE DO : PER CAPITA: PARECER E ASSINATURA DO ASSISTENTE SOCIAL: OBSERVAÇÕES: 5

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