Há alguém com problema de saúde na família ou que faz uso de medicamento contínuo?

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1 .. Anexo 1 QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE SÃO PAULO - SÃO JOSÉ DOS CAM POS/Petrobrás. QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO FINALIDADE DA INSCRiÇÃO: ) Auxílio Alimentação; ) Auxílio Material Didático; ) Auxílio Transporte; ) Auxílio Moradia; ) Auxílio Pai ( ) Auxílio Saúde / para esse anexar relatório médico, prescrições e justificativa além de oferecer as informações requeridas abaixo: Há alguém com problema de saúde na família ou que faz uso de medicamento contínuo? ( ) Não ( ) Sim. Quem? Qual o problema de saúde/cid/cif? Qual o medicamento e custo do medicamento? 14

2 Recorre ao SUS ou Plano de Saúde? ( ) SUS ( ) Plano de Saúde; Se possui plano de assistência média e, ou, odontológica qual o valor pago pelo plano? R$ Quantos membros da família são beneficiados? Todos? Especificar os beneficiados? DADOS PESSOAIS Nome: Prontuário Curso, ano: Período: ( ) Vespertino () Noturno e- mail: ) Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino ( )Naturalidade: Estado civil1- ( )Separado(a) 2- ( )Solteiro(a) 3- ( )Casado(a) 4- ( )Viúvo(a) 5- ( ) Outros: Cor/raça ou etnia: () Negro ( ) Branco ( ) Amarelo ( ) Pardo ( Indígena ( ) Quilombola Data de Nascimento: ~/ ~/ Idade RG: Órgão: UF: CPF: Nome do Pai: Escolaridade do Pai: Nome Mãe: 15

3 Escolaridade da Mãe: Endereço: Nº Complemento: Bairro: Localização : ( ) Rural ( ) Urbana Cidade: Estado:, CEP: Telefone fixo: ( ), Telefone Celular:( O estudante tem filhos? : ( ) Não ( ) Sim, se sim quantos? ' O aluno possui dependentes? : ( ) Não: ( Sim, se sim quantos? Especifique os dependentes: : ( ) Idoso,: ( ) Filho: ( ) Outros DADOS BANCÁRIOS além de citar os dados nesse questionário); DO ALUNO' Obrigatório anexar cópia do cartão do banco Qual Banco? ) Nº da Agência: Nº da Conta Corrente: 1) Forma de ingresso no IFSP - SJC: 1- ( ) Ampla concorrência 7) Reside com a família de origem? 1- ( ) Sim 2 - ( ) Se não especificar o tipo de moradia: 2- ( ) Cota Social 2.1 -,( ) Pensão/quarto/república com mais de uma 3- ( ) Cota Racial 4- ( ) Cota para pessoa com deficiência 2) Tipo de Escola: 1-( ) Pública; 2- ( ) Particular; 3- ( ) Particular com bolsa; 4- ( ) Uma parte particular outra pública pessoa mantida pelos pais 2.2- casa alugada ou financiada mantida pelo próprio estudante ( ) Outros 8) Se mantidos pelos pais e estando os pais em endereço diferente ao do aluno, informar o endereço completo e telefone dos pais: 16

4 9) Qual transporte utiliza para chegar à escola? 3) Você ou sua família é beneficiária do Programa 1- ( ) Não utilizo transporte - à pé. Bolsa Família? 1- ( ) Sim 2- ( ) Não 4) Qual situação abaixo melhor descreve seu caso: 1- ( ) Trabalho e sou o principal responsável pelo sustento da família. 2- ( ) Não trabalho e meus gastos são financiados pela família. 2- ( ) Coletivo/Ônibus 3- ( ) Transporte locado (van) 4- ( ) Bicicleta 5- ( ) Carona 6- ( ) Próprio 10) Despesas fixas de sua família: 3- ( ) Trabalho e contribuo com o sustento da família. Aluguel R$. 4- ( ) Trabalho e recebo ajuda da família. Financiamento da casa própria R$, 5- ( ) Trabalho e me sustento. Condomínio R$, 5) Qual é a situação profissional do principal IPTU R$ ' responsável pela renda domiciliar? IPVA R$, 1- ( ) Desempregado Água R$.. 2- ( ) Proprietário de empresa média ou grande porte; Energia Elétrica R$, 3- ( ) Proprietário de pequena ou microempresa;. Telefone R$ 4- ( ) Funcionário público da administração direta ou Internet R$. autarquia; 5- ( ) Profissional liberal, trabalha por conta própria; 6- ( ) Funcionário de empresa privada ou estatal; Plano de Saúde/Medicamentos R$, Mensalidades Escolares R$, 7- ( ) Autônomo (vive de rendimentos de aluguéis ou Combustível R$, de investimentos financeiro) Transporte R$, 8- ( ) Aposentado ou pensionista; Alimentação R$. ---:- 9- ( ) Serviço Temporário Recebe ajuda de programas Outros R$ governamentais (ex: Bolsa Família) 6) Quantas pessoas contribuem para a obtenção dessa renda familiar? Total das despesas R$, 1- ( ) Uma; 2- ( ) Duas; 3- ( ) Três ou mais; 17

5 " 11) A casa em que sua família mora é: 1-( ) Financiada (anexar comprovantes) 2-( ) Alugada 3-( ) Cedida, se cedida por quem: 4-( ) Própria 5-( ) Outros: 12) Descreva na tabela abaixo o nome de todas as pessoas que moram na residência de sua família,(inclusive você, avós, tios, primos) e informe a renda daqueles que trabalham. Parentesco Idad Estado Profissão! Rendimento NOME com o e Civil ocupação Mensal * estudante ) Renda total da família: R$ Renda Per Capita (a soma de todos os R$ salários dividida pelo número de pessoas da família),. - *salano, pensao, aposentadona, outros... 13) Outras fontes de renda familiar: 14) Com relação aos bens descritos abaixo, marque aquele(s) que sua família possui: ( ) Renda eventual R$: 1- ( ) Propriedade rural. Quantos ( ) Comissões. R$: hectares? 18

6 ( ) Bolsa Família.R$: 2- ( ) Casa/apartamento. ( ) Benefícios R$: ( ) Outros R$: Quantidade? 3- ( ) Veículo para passeio. Quantos? Ano/Modelo? 4- ( ) Veículo para trabalho Quantos? Ano/Modelo? 5- ( ) Loja Comercial. Qual produto? 6- ( ) Não possui bens. 7- ( ) Outros - Declaro, para todos os efeitos legais, serem verdadeiras as informações contidas neste questionário, estando sujeito à~ penalidades cabíveis, em caso de falsidade segundo o Código Penal em seu artigo 299 e ainda estou ciente de que a minha solicitação concessão de todos os auxílios não é garantia de Local: / /2016. Assinatura do estudante ou responsável 19

7 Serviço Sociopedagógico (Não preencher) 15) Deferimentos: Auxílios concedidos ao aluno: (valores no termo de compromisso) )Transporte ) aluno pais )Alimentação ) Saúde ) Moradia ( ) Material didático 20

8 Anexo 2 INISTÉRIO DA EDUCAÇÃO II<PfT\lTO'lotUt fdvcaq..q.(j(nqa $ADIlllA.D I>t [J(CN()U)GIA SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE SÃO PAULO - SÃO JOSÉ DOS CAMPOS FOTO 3X4 ALUNO (A) , Nascimento (ddlmmlaaaa)ii Endereço Atual Bairro: Cidade/Estado Telefones Curso Ano de ingresso Prontuário Reserva de Vàgas Sim ( ) Não ( ) Solicitação de Bolsas Auxílio Permanência para o ano de BENEFíCIOS SOLICITADOS ( ) Auxílio Transporte ( ) Auxílio Alimentação ( ) Auxílio alunos pais jcreche ( ) Auxílio Moradia ( ) Auxílio Material didático ( ) Auxílio saúde (Local, dia, mês e ano) de Assinatura do aluno ou responsável 21

9 Anexo 3 ""'th/fo, '" MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRET ARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA IFSP - SÃO JOSÉ DOS CAMPOS SERViÇO SOCIOPEDAGÓGICO ~~"'IK "'~ TERMO DE COMPROMISSO PROGRAMA DE AuxíLiO PERMANENCIA - PAP Eu, ~ Prontuário nº CPF RG Residente a rua: Nº apto. Bairro: Cidade: CEP Telefone: ( ) Celular:( ) --:---:--:- ----::- Regularmente matriculado no Curso: Módulo: Turno: ()vespertino () noturno Estudante contemplado pelo Programa de Auxílio Estudantil - PAE, para o ano letivo de 2016, na modalidade de auxílio Modalidade Valores Contemplado Não contemplado Alimentação R$85,00 Transporte R$85,00 Moradia R$200,00 Material didático R$30,00 Alunos pais R$100,00 Saúde A depender de justificativa médica + vulnerabilidade + disponibilidade orçamentérla PAE. -. Declaro estar ciente das disposições do Programa de Assistência Estudantil e sobre o art.299, que dispõe - ser crime "Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer lnserlr declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante" e, ainda, das cláusulas enumeradas a seguir, as quais me comprometem a cumprir integralmente, para que possa continuar participando do Programa. 1. Frequência igualou superior as 75% das aulas; 2. Comunicar ao serviço Sóciopedagógico, a desistência ou trancamento do' curso; Em caso de continuidade do recebimento do beneficio sem o desenvolvimento do curso pesará o compromisso de devolver valores do benefício bem como responder juridicamente pelo ato. 3. Comunicar alterações da situação socioeconômica familiar, dados pessoais, estágios ou empregos, onde o estudante não mais necessite do auxílio. Atentar a obrigatória renovação das bolsas a cada ano - nos períodos de Julho e Agosto nos casos que necessitarem da continuidade dos benefícios 4. Estou ciente que os benefícios poderão ser suspensos a qualquer tempo em caso haja comprovação de informações e/ou documentação falsa; sem prejuízos das medidas jurídicas. 5. Estou ciente que os auxílios poderão ser suspensos, caso haja falta de recursos financeiros para a Assistência Estudantil. Assinatura do aluno ou responsável São José dos Campos, de de