Formulário para inscrição do Processo Seletivo do Programa de Bolsa-Auxílio- 2012

Transcrição

1 ANEXO I Formulário para inscrição do Processo Seletivo do Programa de Bolsa-Auxílio Leia com atenção todo o EDITAL Nº. 01/2012. É importante que todos os campos sejam preenchidos e com letra legível; 2 Anexe este formulário aos documentos comprobatórios, conforme o EDITAL Nº. 01/2012 PRAES UNEB. 3 O aluno deve estar ciente de que é crime previsto no Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante (Art. 299). Portanto, a omissão ou falsidade de informações pertinentes à seleção resultará em exclusão do processo e restituição ao Erário dos valores recebidos sem prejuízo às demais medidas cabíveis. I MODALIDADE DE BOLSA REQUERIDA Preencher com X a modalidade de Bolsa-Auxílio solicitada, de acordo com grau de prioridade; 1 Opção ( ) I Auxílio Integral ( ) II Auxílio Alimentação ( ) III Auxílio Transporte ( ) IV Auxílio Moradia ( ) V Auxílio Material Didático 2 Opção ( ) I Auxílio Integral ( ) II Auxílio Alimentação ( ) III Auxílio Transporte ( ) IV Auxílio Moradia ( ) V Auxílio Material Didático II - IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO Nome: RG: CPF: Telefone: ( ) - Celular: ( ) s: Data de Nascimento: / / Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Curso: Campus: Matrícula: Departamento: Semestre: Período: Manhã ( ) Tarde ( ) Noite( ) Diurno( ) Naturalidade: UF: Nacionalidade: 11

2 ANEXO II Declaração por morar em Residência Universitária Eu,, regularmente matriculado sob nº e no CPF nº, declaro, para fins de solicitação da bolsa Auxílio Alimentação, que resido em Residência Universitária, (Rua, Avenida, Travessa etc.),nº complemento, no bairro, sendo a Residência Universitária vinculada ao Departamento de do Campus na cidade de. Declaro, ainda, a veracidade das informações pertinente ao processo seletivo, bem como atesto que estou ciente sobre o art. 299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante". Desde já, autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade de informações resultará em exclusão do processo. Por ser a expressão da verdade, firmo o presente para efeitos legais., de de. (localidade) (dia) (mês) (ano) (Nome do Aluno por extenso) (Assinatura do aluno) (Nome por extenso do Diretor de Departamento ou Membro da comissão de Assistência Estudantil) (Assinatura do Diretor do Departamento com carimbo ou membro da Comissão de Assistência Estudantil) 12

3 ANEXO III Declaração emitida pelo Departamento atestando que a Residência Universitária deste Departamento NÃO dispõe de vaga neste momento. Eu, Senhor (a), Diretor (a) do Departamento de do Campus atesto que o aluno, regularmente matriculado sob nº e no CPF nº pleiteou vaga em Residência Universitária vinculada a este Departamento, porém, neste momento, não dispomos de vaga. Nestes termos, declaro procedente o pedido de Auxilio Moradia. Por ser a expressão da verdade, firmo o presente para efeitos legais., de de. (localidade) (dia) (mês) (ano) (Nome do Aluno por extenso) (Assinatura do aluno) (Nome por extenso do Diretor de Departamento ou Membro da comissão de Assistência Estudantil) (Assinatura e carimbo do Diretor do Departamento ou Assinatura do membro da Comissão da Residência) 13

4 ANEXO IV Auto Declaração de Renda de aluno ou membro do grupo familiar que mantém Atividade de Economia Informal. Podendo ser, também, autônomos, e pequeno produtor rural. Eu,, CPF nº e no RG nº, declaro, para fins de solicitação de Bolsa-Auxílio na UNEB, que exerço a atividade de Endereço recebendo a quantia de R$ ( )mensal. (Por extenso) Declaro, ainda, a veracidade das informações pertinentes ao processo seletivo, bem como atesto que estou ciente sobre o art. 299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante". Desde já, autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade de informações resultará nas penalidades cabíveis. Por ser a expressão da verdade, firmo o presente para efeitos legais., de de. (localidade) (dia) (mês) (ano) (Assinatura do aluno) Testemunhas (Não parente): Nome: (assinatura) RG: End: Tel. / cel.: 14

5 Nome: (assinatura) RG: End: Tel./ cel.: Nome: (assinatura) RG: End: Tel/ cel.: Declaração por vínculo em Associação ou similar (se houver) Nome da Associação: Atividade desenvolvida: Data de ingresso: (Assinatura e carimbo do presidente da Associação ou Similar) 15

6 ANEXO V Auto Declaração de União Estável ou Declaração de Convivência Marital Nós,, Portador (a) do RG nº e do CPF nº, e, portador (a) do RG nº e do CPF nº, residentes e domiciliados na cidade de, à rua, declaramos, para os devidos fins, que convivemos em União Estável ou Convivência Marital, não tendo oficializado esta união em cartório. Declaramos, ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas neste Instrumento, estando ciente de que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusão do(a) aluno(a) do Programa de Bolsa-Auxílio Local e Data:, / / Assinatura do (a) Declarante Assinatura do (a) Declarante 16

7 ANEXO VI Auto Declaração de Separação não Legalizada Eu,, portador (a) do RG nº e do nº CPF, residente e domiciliado (a) na cidade de, à rua, declaro, para os devidos fins, que estou separado(a) de fato de, portador(a) do RG nº e do CPF nº, desde, não sendo oficializado o fim de minha relação conjugal. Declaro, ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas neste Instrumento, estando ciente de que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes poderão implicar na exclusão do aluno (a), do Programa de Bolsa-Auxílio Local e Data:, / / Assinatura do (a) Declarante 17

8 (ANEXO VII) UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA UNEB PRÓ-REITORIA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL - PRAES Rua Silveira Martins, 2555, Cabula CEP: Salvador Bahia Telefones: (71) TERMO DE COMPROMISSO REFERENTE AO PROGRAMA DE BOLSA- AUXÍLIO N. 01/ 2012 A UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA UNEB, neste ato representada pelo seu Magnífico Reitor, Prof. Lourisvaldo Valentim da Silva, denominada doravante Universidade, com a interveniência da Pró-Reitoria de Assistência Estudantil (PRAES), pelo seu representante, Prof. Paulo José Gonçalves de Souza, Pró-Reitor de Assistência Estudantil, conforme os termos da Resolução do CONSU 822/2011, publicada no D.O.E. de , Resolução esta que autoriza a concessão de bolsas conforme modalidades específicas e reajusta os valores do Programa de Bolsa- Auxílio. Em conformidade com o Edital n. 01/2012 UNEB/PRAES (Processo Seletivo do Programa de Bolsa Auxílio 2012) e legislação pertinente, fundamentado nas diretrizes do Plano Nacional de Assistência Estudantil (PNAES) e do Programa Nacional de Assistência Estudantil para as Instituições de Educação Superior Públicas Estaduais (PNAEST) firmam o seguinte Termo de Compromisso com o Aluno: RG: CPF: Telefone: ( ) - Celular: ( ) s: Data de Nascimento: / / Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Curso: Campus: Matrícula: Departamento: Semestre: Período: Manhã ( ) Tarde ( ) Noite( ) Diurno( ) Naturalidade: UF: Nacionalidade 1 O aluno beneficiado por Bolsa-Auxílio firma o presente termo de compromisso de acordo com a modalidade: ( ) I Auxílio Integral ( ) II Auxílio Alimentação ( ) III Auxílio Transporte ( ) IV Auxílio Moradia ( ) V Auxílio Material Didático 2 Concordo e comprometo-me: 18

9 I Não abandonar o curso e não trancar todas as disciplinas ou cursar menos de 15(quinze) créditos por semestre. II Não manter vínculo empregatício ou atividade remunerada permanente com qualquer Instituição durante a validade do Contrato; III Informar, a qualquer tempo, ao interveniente os motivos pelos quais não me torno apto à continuidade do recebimento da Bolsa-Auxílio perante os moldes estabelecidos em Edital; IV Apresentar rendimento acadêmico igual ou superior a 70% de aprovação nas disciplinas matriculadas; V Apresentar comprovante de residência sempre que houver mudança de endereço ou quando for solicitado; VI Comunicar, pessoalmente, à Comissão de Assistência Estudantil, no prazo de cinco dias úteis, trancamento, formatura, mudança de curso, desistência, afastamento para tratamento de saúde e/ou licença maternidade, apresentando documentação comprobatória, sob pena de ter que restituir integral e imediatamente os valores recebidos de forma indevida; VII Preencher, no final de cada semestre letivo, Relatório de Avaliação do Programa de Bolsa- Auxílio, disponível no site da PRAES. A continuidade do recebimento do Auxílio estará condicionada a este ato avaliativo. 3- A Universidade do Estado da Bahia não se responsabilizará, a qualquer tempo, por dívidas advindas de expectativas adquiridas pelos alunos beneficiados pelo programa Bolsa-Auxílio. 4 Atesto que estou ciente sobre o art. 299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante". 5 - Autorizo a verificação dos meus dados, inclusive com visita domiciliar, sabendo que a omissão ou falsidade de informações resultará na exclusão no Programa de Bolsa-Auxílio. Declaro a veracidade das informações pertinentes ao processo seletivo. Salvador de Assinatura do aluno 19

10 FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO CONTRA ELIMINAÇÃO NO PROCESSO DE SELEÇÃO DO PROGRAMA BOLSA-AUXÍLIO 2012 (EDITAL Nº. 01/2012 PRAES UNEB) Eu,, matrícula nº, aluno(a) do curso de, Semestre, Campus Departamento da Universidade do Estado da Bahia, apresento recurso junto a esta Pró - Reitoria contra a eliminação de minha solicitação no processo de seleção da Bolsa-Auxílio, com base no Edital Nº. 01/2012 PRAES UNEB Os argumentos com os quais contesto a referida decisão são: Data:, / /