COORDENAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL CAMPUS ARIQUEMES REQUERIMENTO
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- Herman Alves Laranjeira
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1 ANEXO I REQUERIMENTO NOME DO ESTUDANTE: ENDEREÇO: NÚMERO: BAIRRO: CIDADE: CEP: TELEF. RESIDENCIAL: TELEFONE CELULAR: DATA DE NASCIMENTO: NATURALIDADE: UF: DOC. IDENTIDADE: SSP CPF: FILIAÇÃO NOME DO PAI: FILIAÇÃO NOME DA MÃE: CURSO EM QUE ESTÁ MATRICULADO: SÉRIE/TURMA: MODALIDADE: REQUERER PARTICIPAÇÃO NO PROGRAMA DE AUXÍLIO À PERMANÊNCIA - PROAP: ( ) Auxílio financeiro para o custeio de transporte ( ) Acesso de forma gratuita, às refeições que são servidas no Refeitório do Campus JUSTIFICATIVA: DATA: ASSINATURA DO ESTUDANTE: ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL: CAMPO RESERVADO AO IFRO RESULTADO DO REQUERIMENTO: ( ) Deferida ( ) Indeferida OBSERVAÇÕES: 1
2 ANEXO II DECLARAÇÃO DE RENDA FAMILIAR NOME DO ESTUDANTE: CURSO Renda Bruta Mensal (R$) Nº. Nome Parentesco Antepenúltimo Mês Penúltimo Mês Último Mês Ariquemes, de de 20. Assinatura do Estudante Assinatura do Responsável Legal 2
3 ANEXO III DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA DA FAMÍLIA DE ORIGEM NOME DO ESTUDANTE: CURSO EM QUE ESTÁ MATRICULADO: SÉRIE/TURMA: MODALIDADE: ENDEREÇO: MUNICÍPIO: ESTADO: DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE: ( ) RESIDO NO MUNICÍPIO DE ARIQUEMES. ( ) RESIDO NA ZONA RURAL DO MUNICÍPIO DE ARIQUEMES. ( ) RESIDO EM MUNICÍPIO DIFERENTE DA SEDE DO CAMPUS OBSERVAÇÕES: DATA: ASSINATURA DO ESTUDANTE: NOME E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL: 3
4 ANEXO IV TERMO DE COMPROMISSO Pelo presente instrumento, eu, estudante regularmente matriculado(a) no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Rondônia, Campus Ariquemes, comprometo-me a respeitar e cumprir as exigências estabelecidas do Programa de Auxílio a Permanência, no Regulamento dos Programas de Assistência Estudantil REPAE, estando ciente de que os valores financeiros e/ou de serviços recebidos indevidamente, serão devolvidos ao erário público por meio de GRU e que estarei sujeito ao desligamento e medidas legais cabíveis, acaso descumpra-as. A concessão do auxílio fica vinculada à assinatura do presente termo de compromisso, junto à Coordenação de Assistência Estudantil. Ariquemes, de de 20. ASSINATURA DO ESTUDANTE ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL 4
5 ANEXO V DECLARAÇÃO DE TRABALHADOR INFORMAL Eu,, portador(a) do RG, e do CPF declaro sob as penas da lei e para fins de Recebimento de auxílio, que atualmente trabalho como profissional informal, exercendo a atividade de, onde tenho uma renda mensal de aproximadamente. Declaro ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando ciente de que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes implicam no cancelamento da participação no Programa de Auxílio à Permanência - PROAP, bem como o cancelamento do auxílio obrigando a imediata devolução dos valores indevidamente recebidos, quando for o caso, além das medidas judiciais cabíveis. Autorizo o IFRO Campus Ariquemes a certificar as informações acima. Ariquemes, de de 20. Assinatura 5
6 ANEXO VI DECLARAÇÃO QUE NÃO POSSUI RENDA Eu,, portador(a) do RG, e do CPF declaro sob as penas da lei, para fins de Recebimento de auxílio, que NÃO RECEBO atualmente, salários, proventos, pensões, pensões alimentícias, aposentadorias, benefícios sociais, comissões, pró-labore, outros rendimentos do trabalho não assalariado, rendimentos do mercado informal ou autônomo, rendimentos auferidos do patrimônio, e quaisquer outros. Declaro ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando ciente de que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes implicam no cancelamento da participação no Programa de Acesso à Permanência, bem como o cancelamento do auxílio obrigando a imediata devolução dos valores indevidamente recebidos, quando for o caso, além das medidas judiciais cabíveis. Autorizo o IFRO Campus Ariquemes a certificar as informações acima. Ariquemes, de de 20. Assinatura Conforme a Identidade 6
7 ANEXO VII REQUERIMENTO DE RECURSO NOME DO ESTUDANTE/CANDIDATO: CURSO: PROGRAMA DE AUXÍLIO À PERMANÊNCIA - PROAP: RAZÕES DO RECURSO (Fundamentação) Atenção: Colocar em anexo cópias de documentos que julgar que fundamenta o recurso Nestes termos, pede deferimento. Ariquemes, de de 20. Assinatura do Estudante Assinatura do Responsável Legal... CAMPO RESERVADO AO IFRO/CAED/DEPAE RESULTADO DO RECURSO: ( ) DEFERIDO ( )INDEFERIDO CONSIDERAÇÕES: Ariquemes, de de 20. Coordenação de Assistência Estudantil 7
8 ANEXO VIII TERMO DE DESLIGAMENTO DESLIGAMENTO DO PROGRAMA DE AUXÍLIO À PERMANÊNCIA: NOME DO ESTUDANTE: CURSO EM QUE ESTÁ MATRICULADO: JUSTIFICATIVA: SÉRIE/TURMA: MODALIDADE: DATA: ASSINATURA DO ESTUDANTE: ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL: 8
Endereço: Nº Bairro: Cidade: CEP: Tel. Resid.: Tel. Celular: Data Nascimento: Naturalidade: UF: RG: Órgão Emissor/UF: CPF:
Nome do Candidato: ANEXO I FICHA DE INSCRIÇÃO AVALIAÇÃO SOCIECONÔMICA Endereço: Nº Bairro: Cidade: CEP: Tel. Resid.: Tel. Celular: E-mail: Data Nascimento: Naturalidade: UF: RG: Órgão Emissor/UF: CPF:
ANEXO I DECLARAÇÃO DE RENDA INFORMAL. Eu,, Portador do RG nº e do CPF nº,
ANEXO I DECLARAÇÃO DE RENDA INFORMAL Eu,, Portador do RG nº e do CPF nº, DECLARO, para fins de direito, sob as penas da legislação cabível, que exerço atividade informal de: sem registro em CTPS e também
DECLARAÇÃO DE RENDA INFORMAL. Eu,, Portador (a) do RG n. º e do CPF n. º, Exercendo:
DECLARAÇÃO DE RENDA INFORMAL Eu,, Portador (a) do RG n. º e do CPF n. º, DECLARO, sob as penas da legislação civil e penal que exerço atividade informal/autônoma renumerada e sem registro em CTPS e também
DECLARAÇÃO DE RENDA FAMILIAR MENSAL DE ATIVIDADE FORMAL. Eu,,
DECLARAÇÃO DE RENDA FAMILIAR MENSAL DE ATIVIDADE FORMAL Eu,, portador (a) do RG. e CPF residente Rua/Av., nº Bairro Cidade Estado, declaro sob as penas das Leis Civil e Penal para comprovação da situação
DECLARAÇÃO DE RENDA. Local e data:, de de Assinatura
DECLARAÇÃO DE RENDA Eu,, portador (a) da Carteira de Identidade n.º e inscrito (a) CPF sob o n, declaro para devidos fins de solicitação da bolsa de estudo, sob as penas da legislação civil e penal que
ANEXO II FORMULÁRIO PARA RENOVAÇÃO
ANEXO II ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL IFSP CÂMPUS AVANÇADO JUNDIAÍ FORMULÁRIO PARA RENOVAÇÃO DADOS PESSOAIS Nome completo: Prontuário: E-mail: Endereço: Número: Bairro: Cidade: CEP: RG: CPF: Idade: Nome do pai:
DECLARAÇÃO DE RENDA FAMILIAR MENSAL DE ATIVIDADE FORMAL. Eu,,
DECLARAÇÃO DE RENDA FAMILIAR MENSAL DE ATIVIDADE FORMAL Eu,, portador (a) do RG. e CPF residente Rua/Av., nº Bairro Cidade Estado, declaro sob as penas das Leis Civil e Penal para comprovação da situação
ANEXO I FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO. Curso: Matrícula nº: CPF nº: Endereço: UF: CEP:
ANEXO I FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO Nome do Estudante: Data do Nascimento: Curso: Matrícula nº: CPF nº: RG nº: Órgão Expedidor: Filiação: Pai: Mãe: Endereço: UF: CEP: E-mail: Telefone fixo: Celular: Declaro,
SEGUE MODELOS DE DECLARAÇÃO PARA OS SEGUINTES CASOS:
1 SEGUE MODELOS DE DECLARAÇÃO PARA OS SEGUINTES CASOS: 1- Pessoa do lar sem remuneração 2- Pessoa sem remuneração (modelo 1) 3- Pessoa sem remuneração (modelo 2) 4- Trabalhador Autônomo / liberal / informal
ANEXO I FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO Processo Seletivo para Admissão de Estudantes no Programa Bolsa Permanência Ano Letivo de 2015
ANEXO I FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO Nome do Estudante: Data do Nascimento: Curso: Matrícula nº: CPF nº: RG nº: Órgão Expedidor: Filiação: Pai: Mãe: Endereço: UF: CEP: E-mail: Telefone fixo: Celular: Declaro,
ANEXO I FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
ANEXO I FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO Nome do Estudante: Data do Nascimento: Curso: Matrícula nº: CPF nº: RG nº: Órgão Expedidor: Filiação: Pai: Mãe: Endereço: UF: CEP: E-mail: Telefone fixo: Celular: Declaro,
ANEXO I QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
1 ANEXO I QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO ( ) AUXÍLIO PERMANÊNCIA ( ) AUXÍLIO TRANSPORTE 1. IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE Nome do estudante: Curso: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Data de Nascimento: / / Idade:
Obs.: Estes são apenas modelos sugestivos.
1 Segue abaixo os modelos sugestivos das seguintes declarações: 1. Declaração de desempregado; 2. Declaração que não exerce atividade remunerada, ou do lar; 3. Declaração sobre recebimento de pensão alimentícia
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OBSERVAÇÃO: NÃO SERÃO ACEITAS DECLARAÇÕES CUJAS TESTEMUNHAS SEJAM: PAI, MÃE OU QUALQUER MEMBRO DO GRUPO FAMILIAR. ANEXO I Modelo de Declaração de União Estável Declaro para os devidos fins, que eu,, nº,
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DECLARAÇÃO I DECLARAÇÃO DE RENDA PARA TRABALHO INFORMAL, AUTÔNOMO OU PARA PROFISSIONAL LIBERAL (MODELO PARA A CANDIDATA OU MEMBRO DA FAMÍLIA DA CANDIDATA) Eu, portador/a do RG Nº:, órgão expedidor/uf e
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Eu, RG Nº CPF Nº, residente no endereço: nº Bairro: Cidade:, declaro que trabalho informalmente como: com renda mensal aproximada no valor de R$. LOCAL : DATA / / NOME DO DECLARANTE RG / CPF OBS: Reconhecer
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1 Modelos de Declarações Para 2017 2 Segue abaixo os modelos sugestivos das seguintes declarações: 1. Declaração de desempregado; 2. Declaração que não exerce atividade remunerada, ou do lar; 3. Declaração
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ANEXO I DECLARAÇÃO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR E RENDA PER CAPITA Eu,, portador(a) do RG nº, Órgão Expedidor, e CPF nº, candidato(a) ao Processo Seletivo para Ingresso nos Programas da Assistência Estudantil
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ANEXO I DECLARAÇÃO DE QUE NÃO APRESENTA RENDA MENSAL Eu, (NOME COMPLETO), RG Órgão Expedidor - declaro sob as penas das Leis Civil e Penal que não recebo atualmente, salário, proventos, pensões, pensões
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