PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL (PAE) INSTRUÇÕES

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1 PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL (PAE) INSTRUÇÕES Leia com atenção as instruções! O questionário deve ser totalmente preenchido. Não aceitaremos questionários com questões em branco ou sem a assinatura do aluno abaixo do Termo de Responsabilidade. Quem pode participar da seleção do PAE. Estão aptos a participar do Programa de Assistência Estudantil estudantes que estejam regularmente matriculados nos cursos que a Universidade Regional do Cariri-URCA oferece, desde que estejam de acordo com o critério socioeconômico exigido de acordo com Edital numero 006\2014-PROAE item 5.1. a) Seleção Você deverá preencher este questionário e anexar todos documentos solicitados no prazo exigido. Seja atencioso, pois a falta de documentos sem justificativa acarretará na eliminação do candidato. Após a entrega deste questionário, será realizada uma análise socioeconômica pela comissão da Pro- Reitoria de Assuntos Estudantil, você deverá ser convocado para uma entrevista com o objetivo de conhecer mais de sua realidade cotidiana.

2 TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu,,RG,nr. de inscrição,declaro a veracidade das informações fornecidas neste questionário sendo responsável por eleas. Autorizo também a verificação dos dados se houver necessidade. Comprometo-me a atualizar meus dados cadastrais junto à Pro Reitoria de Assunto Estudantil - PROAE: atualização da renda da família, endereço, participação em outros projetos e benefícios sociais, situação de emprego e desemprego, trancamento de matrícula e desistência do curso. Estou ciente que o pagamento do(s) auxílio(s) é dependente de minha assinatura mensal no termo de permanência e compromisso no prazo estipulado pela PROAE, e que na falta do cumprimento desta assinatura, não receberei os auxílios no respectivo mês. Em caso de desistência da participação no programa, comunicarei formalmente à PROAE. A omissão ou falsidade de informações pertinente à seleção resultará em exclusão do processo seletivo. O Artigo 299 do Código Penal dispõe que é crime "Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. Assinatura do(a) estudante: Universidade Regional do Cariri-URCA Campi Data de entrega: / / Obs.: na entrega deste questionário, você receberá um numero de inscrição, que será o numero para a sua identificação. Através dele, você poderá consultar os auxílios concedidos no resultado do processo de seleção, os nomes dos selecionados não serão publicados, apenas seus números de identificação. Não perca ou esqueça seu numero.

3 QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO 1) IDENTIFICAÇÃO ESTUDANTE: NUMERO DE INSCRIÇÃO DATA DE NASCIMENTO: RG.: SSP\ CPF.: CURSO/TURNO: ESTADO CIVIL: NATURAL: ENDEREÇO: MUNICÍPIO: TELEFONES: ( ) ( ) ENTRE AS ALTERNATIVAS ABAIXO, COMO VOCÊ DECLARA SUA ETNIA/COR? ( ) INDÍGENA ( ) ASIÁTICA ( ) AFRODESCENDENTE ( ) PARDA ( ) CAUCASIANA/BRANCA 2) AUXÍLIOS OS AUXÍLIOS ABAIXO DEPENDEM DE AVALIAÇÃO SOCIAL PARA SEREM CONCEDIDOS. ENUMERE DE ACORDO COM SUA NECESSIDADE OS AUXÍLIOS A SEREM PLEITEADOS: ( ) AUXÍLIO MORADIA ( ) AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO ( ) AUXÍLIO TRANSPORTE ( ) AUXÍLIO CRECHE ( ) AUXÍLIO MATERIAL DIDATICO 3)COMPOSIÇÃO FAMILIAR 3.1) MEMBROS DA FAMÍLIA/RENDA Considere os familiares que participam de sua renda familiar (dependentes ou provedores) que influenciem em sua renda. Caso resida em república ou com amigos, considere a composição familiar que o (a) auxilia na manutenção de seus estudos. Se desejar apontar alguma observação a respeito deste item, preencha o campo Observações. NOME IDADE PARENTESCO OCUPAÇÃO RENDA 3.2) RENDA RENDA TOTAL DA FAMÍLIA: R$ RENDA PER CAPITA R$ OBSERVAÇOES:

4 A) QUAL A CIDADE DE ORIGEM DA FAMILIA? B) QUANTAS PESSOAS CONTRIBUEM PARA SUA RENDA FAMILIAR? QUAL O VALOR DA CONTRIBUIÇÃO? C) TEM FILHOS (AS)? QUANTOS? QUAL IDADE? D) RESIDE COM OS MEMBROS FAMILIARES? ( ) SIM ( ) NÃO E) RESIDE COM AMIGOS (AS)? ( ) SIM ( ) NÃO F) EM PENSÃO? OU SOZINHO? ESPECIFIQUE G) RESIDE COM COMPANHEIRO (A) EM UNIÃO ESTÁVEL? ( ) SIM NÃO ( ) H) VOCÊ REALIZA ALGUM TRATAMENTO DE SAÚDE?REALIZA TRATAMENTO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SUS? I) POSSUI ALGUMA NECESSIDADE EM SAÚDE NÃO SUPRIDA PELO SUS? J) ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA REALIZA TRATAMENTO DE SAÚDE? L) SUA FAMÍLIA ESTÁ INSERIDA EM ALGUM PROGRAMA SOCIAL? (Exemplo: Bolsa Família, Renda Cidadã,etc) 3.3) DESPESAS COM A MORADIA Preencha no quadro abaixo as despesas mensais de sua família. Se residir em república (amigos), descreva apenas seus gastos individuais. DESPESAS VALORES Saneamento Básico (Água) R$ Energia Elétrica (Luz) R$ Telefone/ Internet R$ Condomínio R$ Aluguel R$ Transporte até a URCA R$ Outros/Observações TOTAL R$ 4) VIVÊNCIA ACADÊMICA A) CONCLUSÃO DO ENSINO FUNDAMENTAL EM INSTITUIÇÃO: ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( )PRIVADA COM BOLSA DE ESTUDOS (MÉRITO ACADÊMICO) ( ) PRIVADA COM BOLSA DE ESTUDOS (RAZÃO SOCIAL) ( ) EDUCAÇÃO DE JOVENS E ADULTOS (EJA) B) CONCLUSÃO DO ENSINO MÉDIO EM INSTITUIÇÃO: ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( )PRIVADA COM BOLSA DE ESTUDOS ( ) EDUCAÇÃO DE JOVENS E ADULTOS (EJA)

5 C) SITUAÇÃO ATUAL CURSANDO: SEMESTRE Nº DE MATRICULA D) JÁ TEVE ALGUMA REPROVA NESTE CURSO? ( ) SIM ( ) NÃO E)ATRIBUI O FATO A ALGUMA QUESTÃO SOCIAL? F) ALÉM DE ESTUDAR, EXERCE ALGUM TRABALHO? ( ) TRABALHO INFORMAL ( ) SERVIDOR PÚBLICO ( ) TRABALHADOR COM REGISTRO EM CARTEIRA A FINALIDADE PRIMORDIAL DE SEU TRABALHO È: ( ) SUSTENTO PRÓPRIO ( ) SUSTENTO DA FAMÍLIA OUTROS: G) VOCÊ ENCONTRA DIFICULDADES EM CONCILIAR O TRABALHO E OS ESTUDOS? RELATE. 4.1) PROJETOS E ATIVIDADES 1) Atualmente, participa de algum destes projetos e programas? ( ) Bolsa Científica ( ) Monitoria ( ) Bolsa de estagio da URCA ( ) PIBID 2)Realiza Estágio ou Projetos? Onde? Em qual período? É remunerado? 3) Realiza cursos em outras instituições? Quais? Onde? 4) Por que você escolheu o seu curso atual? 5) Já pensou em desistir do curso? Qual o principal motivo? 6) Relate a sua rotina (quanto tempo leva para chegar ao campus, ao trabalho, onde realiza suas refeições, etc)

6 5) ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL As questões abaixo referem-se à assistência estudantil e à implementação do PAE. É muito importante que você responda com atenção para que o projeto possa ser avaliado de maneira a atender às necessidades dos estudantes. VOCÊ SABE O QUE É ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL? ( ) SIM ( ) NÃO COMO OS AUXÍLIOS PLEITEADOS PODEM INFLUENCIAR EM SEU DESEMPENHO ACADÊMICO? JUSTIFIQUE A SOLICITAÇÃO DE CADA AUXÍLIO. QUAIS AS SUGESTÕES PARA A MELHORIA DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS? ANEXO SOLICITAÇÃO DE AUXÍLIO MATERIAL O auxílio material será realizado mediante reembolso da compra de materiais de consumo: Apostilas indicadas por professores. Cópias de fragmentos de livros referentes às disciplinas do curso; Livros referentes às disciplinas do curso; Este auxílio será concedido mediante reembolso do valor pago pelo material. A nota fiscal deverá ser apresentada contendo o CPF do estudante. 1) Especifique o material a que se refere esta solicitação. Qual sua importância para o seu curso atual? 2) Cole aqui a nota fiscal com seu CPF. Apenas será aceita a compra registrada no CPF do estudante no caso de compras de cópias, aceitaremos o recibo da Copiadora, nominando o estudante e respectivo CPF. Se a solicitação for aceita, você receberá o auxílio material junto ao primeiro pagamento dos demais auxílios do PAE.

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