MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETÁRIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Campus Bento Gonçalves

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1 ANEXO I DIRETORIA DE ENSINO - DE COORDENADORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS - CAE DOS BENEFÍCIOS ESTUDANTIS DO PERÍODO LETIVO DE 2017 QUESTIONÁRIO DE COMPROVAÇÃO DE RENDA E COMPOSIÇÃO FAMILIAR E TERMO DE COMPROMISSO Colar foto atual do estudante I DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO(A) ESTUDANTE: Nome completo: RG: (Anexe cópia do RG) CPF: (Anexe cópia do CPF) Sexo: ( )Feminino ( )Masculino Data de nascimento: Idade: Naturalidade (Cidade e Estado onde você nasceu): Endereço de onde você reside: Nº: Complemento: Bairro: Cidade: Desde quando você reside neste endereço (mês e ano): Estado: CEP: (Anexe cópia do comprovante de residência em seu nome ou Declaração de residência do titular da conta - Anexo III, ou Declaração de residência cedida - Anexo IV ou Declaração de residência em área verde ou em área irregular - Anexo V) Telefone fixo: Telefone celular: Telefone para recados: (em letra de imprensa): Estado Civil: ( )Solteiro(a) ( )Casado(a) legalmente ( )Viúvo(a) ( )Separado(a) de fato ( )Separado legalmente ( )Divorciado(a) ( )União estável com registro ( )União estável sem registro ( )Outro. Qual? (Anexe cópia da Certidão de casamento ou Certidão de união estável ou Certidão de casamento com averbação da separação ou divórcio ou Certidão de óbito ou Declaração de separação (de fato) - Anexo XIV ou Declaração de união estável sem registro - Anexo XIII) II - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL PELO(A) ESTUDANTE (preencher se o(a) estudante é menor de 18 anos): Nome completo: Parentesco com o(a) estudante: Sexo: ( )Feminino ( )Masculino RG: (Anexe cópia do RG) CPF: (Anexe cópia do CPF) Data de nascimento: Idade: Endereço: Nº: 1

2 Complemento: Bairro: Cidade: Estado: CEP: (Anexe cópia do comprovante de residência em seu nome ou Declaração de residência do titular da conta - Anexo III, ou Declaração de residência cedida - Anexo IV ou Declaração de residência em área verde ou em área irregular - Anexo V) Telefone fixo: Telefone celular: Telefone para recados: (em letra de imprensa): Estado Civil: ( )Solteiro(a) ( )Casado(a) legalmente ( )Viúvo(a) ( )Separado(a) de fato ( )Separado legalmente ( )Divorciado(a) ( )União estável com registro ( )União estável sem registro ( )Outro. Qual? (Anexe cópia da Certidão de casamento ou Certidão de união estável ou Certidão de casamento com averbação da separação ou divórcio ou Certidão de óbito ou Declaração de separação (de fato) - Anexo XIV ou Declaração de união estável sem registro - Anexo XIII) III - CLASSIFICAÇÃO ADOTADA PELO IBGE QUANTO À COR DA PELE. VOCÊ SE CONSIDERA... ( ) Branco ( ) Amarelo origem asiática ( ) Preto/Negro ( ) Pardo ( ) Indígena (Anexe Autodeclaração étnico-racial ou de membro de comunidade indígena - Anexo VI) ( ) Outro IV - DADOS ACADÊMICOS DO(A) ESTUDANTE: Nº de matrícula: Curso: Turno(s): Ano e Semestre de ingresso no IFRS: Estou matriculado: ( ) nas disciplinas do curso ( ) em estágio curricular obrigatório ( ) em trabalho de conclusão de curso V - INGRESSO NO CAMPUS BENTO GONÇALVES. INGRESSEI POR... I - Sistema de Ingresso : ( ) Processo Seletivo ( ) SISU II - Modalidade de Ingresso : ( ) Acesso Universal ( ) Reserva de Vagas Renda Inferior ( ) Reserva de Vagas Renda Inferior Pretos e Pardos ( ) Reserva de Vagas Renda Inferior indígenas ( ) Reserva de Vagas Renda Superior ( ) Reserva de Vagas Renda Superior Pretos e Pardos ( ) Reserva de Vagas Renda Superior Indígena ( ) Reserva de Vagas Pessoa com Deficiência 2

3 VI - FORMAÇÕES ANTERIORES. VOCÊ JÁ É FORMADO ANTERIORMENTE? ( ) Sim Curso Técnico qual: ( ) Não ( ) Sim Curso Superior qual: ( ) Não VII DADOS BANCÁRIOS DO(A) ESTUDANTE PARA BENEFÍCIO DA ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL: Nome do Banco: Número da Agência: Número da Conta Corrente: (Anexe cópia do Cartão Bancário ou Termo de Abertura de Conta Corrente. A conta deve ser aberta em nome do estudante e com o CPF do estudante) Você já obteve benefício estudantil ( ) Sim. Especifique o ano e semestre:. ( ) Não VIII - DADOS DE ESCOLARIDADE DO(A) ESTUDANTE: Ensino Fundamental: ( ) Público ( ) Particular ( ) Particular com bolsa Ensino Médio: ( ) Público ( ) Particular ( ) Particular com bolsa Ensino Superior: ( ) Completo ( ) Incompleto/cursando ( ) Incompleto/ trancado Possui bolsa? ( )Sim ( ) Não Cursou Pré-Vestibular? ( )Sim ( ) Não Com bolsa? ( )Sim ( )Não IX - DADOS DE ESCOLARIDADE DOS FAMILIARES DO(A) ESTUDANTE: Grau de Instrução da Mãe: ( ) Não escolarizada ( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Superior Completo ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Pós-graduação Grau de Instrução do Pai: ( ) Não escolarizada ( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Superior Completo ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Pós-graduação X - INFORMAÇÕES SOBRE OS FAMILIARES DO ESTUDANTE: Pai ou Mãe falecidos? ( ) Sim ( ) Não Quem e a quanto tempo? (Anexe cópia simples da Certidão de Óbito) XI - CONTEXTO EDUCACIONAL DO ESTUDANTE E RESIDENTES NA MESMA RESIDÊNCIA: (MARQUE MAIS DE UMA OPÇÃO, SE NECESSÁRIO) ( ) Estudante frequentou somente Escola Pública. ( ) Estudante realizou ou finalizou ensino fundamental ou médio da modalidade EJA (Educação para Jovens e Adultos). ( ) Membro(s) da residência cursa(m) graduação com financiamento atualmente (Fies, outros...) ( ) Membro(s) da residência maior(es) de 14 anos é/são analfabeto(s). ( ) Membro(s) da residência maior(es) de 18 anos com ensino fundamental incompleto. ( ) Membro(s) da residência maior(es) de 18 anos com ensino fundamental completo ou médio incompleto. ( ) Membro(s) da residência entre 4 e 17 anos fora da Escola. 3

4 XII - MORADIA. VOCÊ MORA COM QUEM? (MARQUE MAIS DE UMA OPÇÃO, SE NECESSÁRIO) ( ) Moro só ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Avó materna ( ) Avô materno ( ) Avó paterna ( ) Avô paterno ( ) Companheiro(a) ( ) Irmãos, quantos: ( ) Filho(s), quantos: ( ) Outros parentes, quais: ( ) Amigos, quantos: ( ) Tenho filhos que não moram comigo, quantos? ( ) Outros, qual? XIII - SITUAÇÃO DA MORADIA DO(A) ESTUDANTE. A SUA MORADIA É... (MARQUE MAIS DE UMA OPÇÃO, SE NECESSÁRIO) ( ) Própria ( ) Financiada ( ) Alugada ( ) República ( ) Cedida ( ) Em área verde ( ) Em ocupação irregular ( ) Comunidade Indígena ( ) Comunidade Quilombola ( ) Em acampamento ( ) Na rua ( ) Comunidade Nômade (Anexe Declaração de quilombola, estudante em situação de acampamento, situação de rua ou membro de comunidade nômade - Anexo VII) ( ) Outra, qual? ( ) Na área rural ( ) Em outra cidade (necessidade de mudança para estudar) ( ) Pertence a território com alto índice de violência e/ou vulnerabilidade ( ) Pertence a território com infraestrutura e serviços públicos precários na área da educação ( ) Pertence a território com infraestrutura e serviços públicos precários na área da saúde ( ) Pertence a território com infraestrutura e serviços públicos precários na área de lazer ( ) Pertence a território com infraestrutura e serviços públicos precários na área do transporte público ( ) Pertence a território com infraestrutura e serviços públicos precários na área do saneamento básico e pavimentação das vias públicas XIV - SITUAÇÃO DA MORADIA DOS PAIS/RESPONSÁVEIS PELO(A) ESTUDANTE. A MORADIA DE SEUS PAIS É... (MARQUE MAIS DE UMA OPÇÃO, SE NECESSÁRIO) ( ) Própria ( ) Financiada ( ) Alugada ( ) República ( ) Cedida ( ) Em área verde ( ) Em ocupação irregular ( ) Comunidade Indígena ( ) Comunidade Quilombola ( ) Em acampamento ( ) Na rua ( ) Comunidade Nômade (Anexe Declaração de quilombola, estudante em situação de acampamento, situação de rua ou membro de comunidade nômade - Anexo VII) ( ) Outra, qual? ( ) Na área rural ( ) Em outra cidade (necessidade de mudança para estudar) ( ) Pertence a território com alto índice de violência e/ou vulnerabilidade ( ) Pertence a território com infraestrutura e serviços públicos precários na área da educação ( ) Pertence a território com infraestrutura e serviços públicos precários na área da saúde ( ) Pertence a território com infraestrutura e serviços públicos precários na área de lazer ( ) Pertence a território com infraestrutura e serviços públicos precários na área do transporte público ( ) Pertence a território com infraestrutura e serviços públicos precários na área do saneamento básico e pavimentação das vias públicas XV - TRANSPORTE. COMO VOCÊ IRÁ PARA A AULA? ( ) A pé ( ) Bicicleta ( ) Carona gratuita ( ) Carona paga Especifique o valor diário R$ ( ) Carro ou moto própria ( ) Transporte coletivo (dois ou mais ônibus) Especifique o valor diário R$ ( ) Transporte coletivo (um ônibus) Especifique o valor diário R$ ( ) Transporte por empresa privada como única opção de locomoção Especifique o valor diário R$ 4

5 ( ) Transporte por empresa privada por escolha Especifique o valor diário R$ ( ) Outro, qual: Especifique o valor diário R$ Recebe subsídio para transporte? ( )Sim ( )Não De quanto R$ _ XVI - RENDA FAMILIAR Descreva na tabela abaixo, o nome de cada membro/morador da sua residência, inclusive você. Considera-se grupo familiar o conjunto de pessoas que vivem em uma mesma moradia e/ou que vivem com a renda bruta mensal familiar. Use uma linha para cada morador da residência, inclusive crianças. Indique o parentesco que cada membro da residência tem com você, assim com a idade, a escolaridade, a ocupação ( Anexe cópias dos comprovantes das situações ocupacionais de todos os membros da família, conforme indicação do Anexo XX, do Edital e Declaração de situação ocupacional - ANEXO X ); se declara ou não Imposto de Renda ( Anexe cópia da Declaração do Imposto de Renda na íntegra e recibo de entrega do IR ou Declaração de Isenção de Imposto de Renda - ANEXO XII) e a renda bruta mensal de cada um (Anexe cópias dos comprovantes de rendimentos de todos os membros da família, conforme indicação do Anexo XX). 1º Nome de cada membro do grupo familiar Parentesco com o estudante 1. ESTUDANTE Idade Escolaridade Ocupação Valor do rendimento bruto mensal (R$) Declara Imposto de Renda? Total da Renda Bruta Mensal Familiar Anexe cópia da Carteira de Identidade e CPF de todos membros da família maiores de 16 anos. Anexe as cópias da Carteira de Trabalho e Previdência Social - CTPS (cópias da página de identificação, de qualificação, do último contrato de trabalho e da página seguinte à última página com o contrato de trabalho (página em branco) de todos membros da família maiores de 16 anos, mesmo daqueles que são servidores públicos ou exercem outras atividades ou que não tenham a Carteira de Trabalho assinada OU, anexe Declaração de que não possui Carteira de Trabalho - Anexo VIII, em razão de nunca ter sido emitida ou em razão de ter sido extraviada ou furtada. Nos casos de extravio ou furto, anexe a cópia do Boletim de Ocorrência de extravio ou furto da Polícia Civil. Verifique se as cópias permitem que seja visualizada a numeração das páginas da Carteira de Trabalho e Previdência Social - CTPS. 5

6 XVII - VOCÊ E/OU SUA FAMÍLIA POSSUEM RENDA ORIUNDA DE ATIVIDADE RURAL? ( ) Sim ( ) Não Qual(is) a(s) atividade(s) desenvolvida(s)? Na agricultura, quais as culturas? Na pecuária, que animais são criados? Quantos hectares de terra possui a propriedade? Quantos módulos fiscais? Quantos talões de notas são utilizados pela família? Em nome de quem estão os talões de notas? ( Anexe Declaração de aptidão ao PRONAF e Relatório da Secretaria da Fazenda (SEFAZ) com o relatório do fechamento do(s) talão(ões) de notas da família) XVIII - VOCÊ E/OU SUA FAMÍLIA RECEBEM AUXÍLIO FINANCEIRO/MATERIAL DE PESSOA QUE NÃO RESIDE NO MESMO DOMICÍLIO? ( ) Sim Financeiro. Especifique valor R$ Quem ajuda? ( ) Sim Material. Especifique valor R$ Quem ajuda? ( ) Não, minha família (incluindo eu) não recebe auxílio financeiro. ( ) Não, minha família (incluindo eu) não recebe auxílio material. (Anexe Declaração de recebimento (ou não) ou contribuição (ou não) de auxílio financeiro/material - Anexo IX) XIX - DESCREVA A(S) SUA(S) FONTE(S) ATUAL(IS) DE RECURSOS: 1. Trabalho R$ 2. Mesada R$ 3. Bolsa/Ensino R$ 4. Bolsa/Pesquisa R$ 5. Bolsa/Extensão R$ 6. Bolsa/Estágio R$ 7. Bolsa/Monitoria R$ 8. Pensão alimentícia R$ 9. Pensão por morte R$ 10. Aposentadoria R$ 11. Auxílio financeiro R$ 12. Seguro desemprego R$ 13. Auxílio doença R$ 14. Auxílio reclusão R$ 15. Previdência privada R$ 16. Outros (especificar) R$ (Anexe os respectivos comprovantes de renda e declarações que estão listados no Anexo XX) XX BENS PATRIMONIAIS DO GRUPO FAMILIAR: Descrever o(s) bem(s) imóvel(is): casa - urbana/rural, apartamento, sala Localização Valor aproximado de comercial, terreno, lote, outros. Informar metragem, tipo de construção e (Cidade/Estado): mercado: R$ tempo de uso. Outros bens: veículo, maquinário agrícola informar ano, marca, modelo. Cotas de empresa, poupança, aplicações financeiras informar valores. (Anexe cópia do Imposto de Renda pessoa física completa com recibo de entrega) 6

7 XXI - RESUMO DAS DESPESAS MENSAIS FIXAS: (Anexe cópias dos comprovantes das despesas) Habitação Mensalidades escolares Água Condomínio Luz Assistência Médica (plano) Financiamentos Medicamentos Pensão Alimentícia Outros Total das despesas: R$ XXII - PROGRAMAS E/OU SERVIÇOS SOCIAIS. VOCÊ E/OU ALGUM MEMBRO DA SUA FAMÍLIA ACESSA OS SEGUINTES PROGRAMAS SOCIAIS E/OU SERVIÇOS? ( ) Não recebo/acesso nenhum serviço ou programa ( ) Sim, marque abaixo qual ou quais: ( ) Cadastro único Nº Especifique valor R$ ( ) Bolsa Família Especifique valor R$ ( ) Benefício de Prestação Continuada (BPC) Especifique valor R$ ( ) Acompanhamento pelo Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) qual: ( ) Acompanhamento pelo Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) qual: ( ) Programa Agente Jovem de Desenvolvimento Social e Humano Especifique valor R$ ( ) Programa de Erradicação do Trabalho Infantil PETI Especifique valor R$ ( ) Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar Pronaf Especifique valor R$ ( ) Programa Nacional de Inclusão de Jovem Pró-jovem Especifique valor R$ ( ) Outro, qual? Especifique valor R$ NIS - Número de Identificação Social: (Anexe cópia do comprovante do recebimento do benefício) XXIII - ASPECTOS DE SAÚDE. VOCÊ OU ALGUM MEMBRO DA SUA FAMÍLIA TÊM... (MARCAR MAIS DE UMA ALTERNATIVA, SE FOR O CASO) ( ) Doença crônica Indique o membro da família: Diabetes/Hipertensão/Hepatite/Cardiopatia/Reumatismo Outro qual: Recebe benefício previdenciário: ( )Não ( )Sim Valor R$ ( ) Dependência química Indique o membro da família: 7

8 Álcool/ Outras drogas qual: Recebe benefício previdenciário: ( )Não ( )Sim Valor R$ ( )Sofrimento psíquico grave (diagnóstico de doença mental) Indique o membro da família: Depressão/Esquizofrenia/Bipolaridade Outra qual: Recebe benefício previdenciário: ( )Não ( )Sim Valor R$ ( ) Deficiência Indique o membro da família: Física - qual: Mental qual: Recebe benefício previdenciário: ( )Não ( )Sim Valor R$ ( ) Síndrome Indique o membro da família: Qual: Recebe benefício previdenciário: ( )Não ( )Sim Valor R$ ( ) Outra situação de saúde Indique o membro da família: Qual: Recebe benefício previdenciário: ( )Não ( )Sim Valor R$ ( ) Faz uso de substância psicoativa/química Indique o membro da família: ( ) Diagnóstico de crise de ansiedade, medo, pânico Indique o membro da família: ( ) Faz tratamento especializado (ex.: psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, etc) Indique o membro da família: ( ) Faz tratamento psicológico Indique o membro da família: ( ) Faz tratamento psiquiátrico Indique o membro da família: Possui plano de saúde? ( )Não ( )Sim Qual? Sua família é referenciada a algum Posto de Saúde? ( )Não ( )Sim Qual? (Em casos de pessoas com doenças graves, de acordo com o art. 151, da Lei 8.213/91 que trata dos Planos de Benefícios da Previdência Social, anexe cópias de, Atestados e/ou Receituários e Boletim de Atendimento Hospitalar, se for o caso) 8

9 Fico ciente de que o preenchimento deste formulário não significa deferimento de qualquer benefício. Declaro que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras e que estou ciente que poderão ser verificadas por VISITA DOMICILIAR e/ou ENTREVISTA. Informo, por fim, que estou ciente de que a prestação de informação falsa provocará o indeferimento (negação) da solicitação e/ou o cancelamento do benefício solicitado. Estou ciente das penalidades legais cabíveis. Bento Gonçalves, / / Assinatura do(a) estudante Nome por extenso do(a) responsável legal (caso o(a) estudante seja menor de idade) Assinatura do(a) responsável legal (caso o(a) estudante seja menor de idade) CPF do(a) responsável legal: (caso o(a) estudante seja menor de idade) Este Questionário de Comprovação de Renda e Composição Familiar deve ser preenchido e assinado pelo(a) estudante. Este Questionário de Comprovação de Renda e Composição Familiar, também, deve ser assinado pelos pais ou responsáveis legais, caso o(a) estudante seja menor de idade. FAÇA AQUI A SUA SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIO : Solicito ( ) Auxílio Permanência O Auxílio Permanência será concedido, após o deferimento da análise socioeconômica, para o estudante que é residente, da cidade de Bento Gonçalves, da zona rural de Bento Gonçalves e das cidades próximas que possuam transporte interurbano diário, regular e compatível com os horários das aulas no campus Bento Gonçalves. Trata-se de auxílio financeiro mensal para contribuir com os gastos do estudante. Leia o Edital, na íntegra. Solicito ( ) Auxílio Moradia (Anexe os documentos específicos para a solicitação/renovação de Auxílio Moradia) O Auxílio Moradia é destinado ao estudante que é oriundo de outros municípios e que tenha vindo residir em Bento Gonçalves exclusivamente por conta dos estudos no campus Bento Gonçalves. Para receber o auxílio, o estudante não deverá residir com os familiares e/ou responsáveis legais e nem possuir imóvel na cidade de Bento Gonçalves. Da mesma forma, os membros do grupo familiar do estudante não devem possuir imóvel na cidade de Bento Gonçalves. O Auxílio Moradia não será concedido aos estudantes residentes na zona rural de Bento Gonçalves e nas cidades próximas que possuam transporte interurbano diário, regular e compatível com os horários das aulas no campus Bento Gonçalves. O Auxílio Moradia será concedido, após o deferimento da análise socioeconômica e trata-se de auxílio financeiro mensal para contribuir com os gastos com moradia do estudante. v Leia o Edital, na íntegra. 9

10 TERMO DE COMPROMISSO Eu,, portador(a) do RG nº, inscrito(a) no CPF sob o nº, aluno(a) do Curso, com ingresso em, com previsão de conclusão em, nº de matrícula, abaixo-assinado(a), declaro, para os devidos fins, que li e estou ciente do teor do Edital 54/2016, do campus Bento Gonçalves, do - IFRS. Declaro, também, que são verídicas as informações prestadas e a documentação anexada, bem como a originalidade das assinaturas e documentos, incluindo as declarações dos familiares. Declaro, ainda, que autorizo a qualquer tempo a verificação dos dados informados, inclusive se necessário a visita à moradia onde resido e onde residem meus familiares. Estou ciente de minha inteira responsabilidade na manutenção dos meus dados atualizados nos formulários e declarações preenchidos por ocasião da solicitação ou renovação de benefício(s) previsto(s) por este Edital, bem como, junto à Coordenadoria de Assuntos Estudantis - CAE e ao sistema acadêmico, do campus Bento Gonçalves do IFRS, sejam dados cadastrais (endereços, telefones e s para contatos) e/ou informações sobre comprovação de renda, composição familiar e situação socioeconômica, sob pena de suspensão e, consequente, cancelamento do benefício(s). Tenho ciência de que poderei ser responsabilizado judicialmente caso seja comprovada a adulteração de informações que apresentei e que o campus Bento Gonçalves do IFRS poderá emitir GRU Guia de Recolhimento da União com o valor recebido indevidamente por mim para que o mesmo seja ressarcido ao erário público. Tenho ciência das condicionalidades previstas no Edital que devo cumprir para a manutenção do referido benefício. Estou ciente, por fim, que a concessão de benefício(s) dependerá de deferimento de análise socioeconômica e de disponibilidade financeira e orçamentária da Assistência Estudantil, do campus Bento Gonçalves, do IFRS através de repasse do Ministério da Educação e que os recursos federais para o(s) benefício(s) solicitado(s) cessarão no período conforme Edital. Nestes termos solicito a concessão de ( ) Auxílio Permanência ( ) Auxílio Moradia. Bento Gonçalves, / / Assinatura do(a) estudante Nome por extenso do(a) responsável legal (caso o(a) estudante seja menor de idade) Assinatura do(a) responsável legal (caso o(a) estudante seja menor de idade) CPF do(a) responsável legal: (caso o(a) estudante seja menor de idade) Este Termo de Compromisso deve ser preenchido e assinado pelo(a) estudante. Este Termo de Compromisso, também, deve ser assinado pelos pais ou responsáveis legais, caso o(a) estudante seja menor de idade. A T E N Ç Ã O - Verifique se todos os itens anteriores foram preenchidos. NÃO ESQUEÇA - Quaisquer alterações na composição familiar e situação socioeconômica do estudante e/ou da família do estudante devem ser comunicadas imediatamente à CAE 10

11 CÁLCULO DA RENDA BRUTA FAMILIAR PER CAPITA: (Espaço destinado para uso do Serviço Social) PARECER: (Espaço destinado para uso do Serviço Social) ( ) DEFERIDO AUXÍLIO PERMANÊNCIA ( ) DEFERIDO AUXÍLIO MORADIA ( ) INDEFERIDO POR FALTA DE DOCUMENTAÇÃO E/OU INFORMAÇÕES, OU POR INCONSISTÊNCIA NAS INFORMAÇÕES PRESTADAS, NA FORMA DO EDITAL.../16. ( ) INDEFERIDO. A RENDA BRUTA FAMILIAR PER CAPITA NÃO ATENDE O DISPOSTO NO ART. 5º, 1º, DA INSTRUÇÃO NORMATIVA PROEN nº 005, DE 05 DE NOVEMBRO DE 2015 E, A PORTARIA NORMATIVA MEC nº 18, DE 11 DE OUTUBRO DE Data: / / Assinatura e Carimbo do(a) Assistente Social 11