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1 Programa de Assistência Estudantil 2009/2 Formulário Socioeconômico Indicar qual(is) benefício(s) de seu interesse: ( ) Apoio pedagógico atividades de campo ( ) Apoio pedagógico instrumental odontológico ( ) Apoio pedagógico isenção de taxas em eventos internos ( ) Auxílio alimentação Alfenas ( )Auxílio alimentação Poços de Caldas e Varginha ( )Auxílio creche ( )Bolsa Atividade Identificação Nome completo: Curso: Período: Matrícula: Turno: Data de nascimento: / / Sexo: ( )Feminino ( )Masculino Estado Civil: ( ) solteiro(a) ( ) casado(a) ( )viúvo(a) ( )divorciado(a)/separado(a) ( ) outros Número de filhos(total): Número de filhos com 06 (seis) anos incompletos: Naturalidade: Nacionalidade: do candidato: Banco: Agência: Número da conta: Endereço do aluno (caso resida em Alfenas/Poços de Caldas/ Varginha ): Rua/Av.: Nº: Ap. Bairro: CEP: Cidade: Estado: Telefone para contato (DDD): Celular: Nome do pai: Nome da mãe: Endereço da família: Rua/Av.: Nº: Ap. Bairro: CEP: Cidade: Estado: Telefone para contato (DDD): Celular: Antecedentes Escolares Você completou o Ensino Médio em: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular com bolsa durante todo o período ( ) Escola Particular com bolsa durante parte do período ( ) Escola Particular sem bolsa Cursinho Pré- Vestibular: ( ) Não ( ) Sim: ( ) Com Bolsa Integral ( ) Com Bolsa Parcial ( ) Sem Bolsa 1

2 Situação Financeira Situação de Trabalho: ( ) Está trabalhando ( ) Trabalho temporário ( ) Nunca trabalhou ( ) Nunca trabalhou com vínculo empregatício ( ) Desempregado ( ) Recebe seguro desemprego ( ) Aposentado ( ) Pensionista ( ) Possui bolsa acadêmica na Unifal_MG ( ) Outros Se possui bolsa acadêmica na Unifal-MG, especifique: Renda familiar: ( ) É dependente ( ) É arrimo de família (principal responsável) ( ) Contribui com a renda familiar ( ) Não contribui e se mantém sozinho Em Alfenas você reside com quem? ( ) Sozinho ( ) Pais ( ) Irmãos ( ) Avós ( ) Tios ( ) Amigos ( ) República ( ) Outros Se você mora em república, especifique o número de moradores: Se você mora com outros, especifique com quem: Em relação à sua família: Tipo de residência: ( ) Da família ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) De herdeiros ( ) Própria e quitada ( ) Própria em financiamento ( ) Outros Se a residência for cedida ou emprestada, especifique por quem e o motivo (essa informação deve ser acompanhada de uma declaração de quem cede a casa, juntamente com os outros documentos): Em relação à sua situação familiar, seus pais são: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida ( )Mãe solteira ( ) Pais falecidos ( ) Divorciados / desquitados ( ) Vivem juntos No caso de pais separados e algum familiar receber pensão alimentícia, especifique quem recebe e o valor mensal: Quem Valor mensal 2

3 Se sua família recebe algum benefício do governo especifique qual benefício e o valor: (BPC, Bolsa Família, etc.) Despesa da família Caso resida em república, não incluir os seus gastos: Gastos com moradia: Aluguel: Condomínio: Água: Luz: Telefone: IPTU, financiamento, empréstimos, despesas anuais devem ser divididas por mês (valor mensal) valor de uma parcela: IPTU: Financiamento da casa própria: Financiamento de material de construção: Despesas com saúde (especifique com quem): Plano de Saúde: R$ Especifique: Medicamentos: R$ Especifique: Fisioterapia: R$ Especifique: Outros: R$ Especifique: Nome Parentesco Enfermidade Gastos com educação (especifique com quem): Mensalidade Escolar: R$ Especifique: Pré-Vestibular: R$ Especifique: Creche: R$ Especifique: Curso de Idiomas: R$ Especifique: Creche: R$ Especifique: Despesa do aluno Relacione somente suas despesas individuais por item Gastos com transporte: Ônibus urbano: R$ Ônibus intermunicipal: R$ Transporte residência da família: R$ Transporte mensalista: R$ 3

4 Distância da residência à Unifal-MG: ( ) Próxima, não utiliza transporte ( ) Média, utiliza transporte ( ) Longe, utiliza dois ou mais transportes Tipo de transporte para a Unifal-MG: ( ) Próprio ( ) Coletivo 1 ônibus ( ) Coletivo 2 ônibus ( ) Carona ( ) Não utiliza transporte Gastos com educação: Livros: R$ Materiais técnicos: R$ Xerox: R$ Outros: R$ Suas despesas (caso não more com a sua família): Gastos com a moradia:r$ Condomínio: R$ Água: R$ Luz: R$ Telefone: R$ IPTU: R$ Qual o tipo de moradia: ( ) Vaga/república: R$ ( ) Quarto/pensão: R$ ( ) Imóvel individual: R$ Gastos com alimentação: ( ) Preparo próprio: R$ ( ) Restaurante: R$ ( ) Outros: R$ Possui veículo(s) em nome do aluno, pais, responsável ou alguém da família? ( ) Não ( ) Sim Qual (is) e em nome de quem:

5 Reside com (quadro de residentes na casa da sua família, inclusive você - acrescentar mais folhas, se necessário): * Escolaridade: (1) Analfabeto (2) Ensino Fundamental Incompleto (3) Ensino Fundamental Completo (4) Ensino Médio Incompleto (5) Ensino Médio Completo (6) Ensino Superior Incompleto (7) Ensino Superior Completo 5

6 Outras informações que não tenham sido contempladas no formulário: Declaro a veracidade das informações fornecidas neste formulário, bem como atesto que estou ciente sobre o que dispõe o art. 299 do Código Penal, desde já autorizo a verificação dos dados. DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO COMPLETAS E VERADEIRAS, ESTANDO CIENTE DE QUE A INVERACIDADE E /OU OMISSÃO DAS MESMAS, ACARRETARÁ NA SUSPENSÃO DA ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL 2009/2 DA UNIFAL, INDEPENDENTE DA ÉPOCA EM QUE FOREM CONSTATADAS. Alfenas, de de 2009 Assinatura do candidato Por favor, preencha TODO o formulário e apresente a documentação solicitada, para que não haja prejuízo na avaliação de seu pedido de isenção ou o seu indeferimento. 6

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