ANEXO I QUESTIONÁRIO SOBRE CONDIÇÕES DE SAÚDE E ALGUNS FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NO ESTADO DE SAÚDE. Data da 1ª coleta de informações: / /2016.

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1 ANEXO I QUESTIONÁRIO SOBRE CONDIÇÕES DE SAÚDE E ALGUNS FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NO ESTADO DE SAÚDE O presente Questionário tem como objetivos informar o estado de saúde do aluno para que o profissional possa conhecer cada participante e direcionar as atividades apropriadas durante as aulas. Outro objetivo verificar o estado de Saúde dos alunos e aproveitar os dados para publicação de um artigo e analisar se houve ou não melhoria no estado de Saúde durante a participação do projeto. O questionário será aplicado no início e no final do projeto. Data da 1ª coleta de informações: / /2016. QUESTIONÁRIO SOBRE CONDIÇÕES DE SAÚDE E FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NA SUA SAÚDE IDENTIFICAÇÂO Nome: Endereço: Telefone: Profissão: 1. Sexo: ( ) F ( ) M 2. Idade: anos completos 3. Naturalidade: 4. Estado: 5. Seu peso atual: kg 6. Sua altura: centímetros 7. Cor da pele: Tabulação 1. Você dorme quantas horas por dia? horas 2. Considera as horas de sono suficientes para repor as energias, deixando você mais disposto? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não ( 3 ) Às vezes 3. Como você avaliaria sua memória? ( 1 ) boa ( 2 ) ruim ( 3 ) nem boa nem ruim 4. Você trabalha? ( ) sim ( ) Não 5. Se trabalha, esta satisfeita com tipo de trabalho? (1) Sim (2) Não (3) Não trabalho 6. Sofre algum tipo pressão psicológica, no trabalho? (1) Sim (2) Não (3) Não trabalho Sofre algum tipo pressão psicológica, em casa?(1) Sim (2) Não 7. Quais das queixas, agravos ou doenças abaixo você possui atualmente? (Com ou sem diagnóstico médico) 8.1 Dores nas costas?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.2 Dores nos membros superiores?( 1 ) Sim ( 2 ) Não

2 8.3 Dores nos membros inferiores?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.4 Dores músculo esquelética?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.5 Artrite?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.6 Dor de cabeça?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.7 Enxaqueca?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.8 Epilepsia?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.9 Vítima de AVC? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.10 Hipertensão Arterial?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.11 Dor em outra parte do corpo?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.12 Se dor. Local da dor? 8.13 Vítima de Infarto?( 1 ) Sim ( 2 ) Não Sobrepeso ou Obesidade?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.15 Cansaço?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.16 Doença cardiovascular. ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.17 Se Sim. Qual? 8.18 Gastrite?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.19 Úlcera?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.20 Alergia de pele?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.21 Câncer?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.22 Alteração no nível de Glicose?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.23 Diabetes?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.24 Sinusite?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.25 Rinite?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.26 Asma?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.27 Tremores?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.28 Outra doença respiratória?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.29 Se Sim. Qual? 8.30 Depressão?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.31 Ansiedade?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.32 Estresse?( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.33 Doença do trato urinário? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8.34 Se sim. Qual? 8.35 e outros agravos. Quais? 9.Sua queixa ou doença impede ou prejudica você de realizar o seu trabalho? ( 1 ) Não ( 2 ) Sim, mas continuo o mesmo ritmo e métodos de trabalho ( 3 ) Sim, preciso mudar o ritmo e métodos de trabalho (4) Sim, preciso me afastar. 10. Quantos dias você esteve afastado do trabalho por causa do seu problema de saúde? dias. 11. Você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? ( 1 ) Não ( 2 ) Sim

3 12. Quantos dias você ficou afastado do trabalho ou dos estudos por causa de alguma dessas doenças? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 13. (3) Um dia (4) Até 3 dias (5) Até 15 dias (6) Mais de 15 dias 14. Você auto-avalia sua saúde como sendo: (1) Ruim (2) Regular (3) Boa (4) Excelente QUESTIONÁRIO SOBRE A PRÀTICA DE ATIVIDADE FÌSICA 15.1 Você pratica algum exercício físico regularmente? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 15.2 Se Sim, Quais? 15.3 Com que frequência semanal você pratica exercício físico? (1) De 1 a 2 vezes (2) De 3 a 4 vezes (3) De 5 a 6 vezes (4) Mais de 6 vezes (5) Não pratico 15.4 Qual a duração média desse(s) exercício(s) físico(s)? (1) Até 15min (2) De 16 a 30min (3) De 31 a 45min (4) De 46 a 60min (5) Mais de 60min (6) Não pratico 15.5 Realiza alguma atividade de lazer? (Obs.: Entretenimento, diversão, descanso fora do horário habitual, desenvolvimento físico ou intelectual) ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 15.7 Se Sim, Quais? Tabulação

4 ANEXO II TERMO DE COMPROMISSO Declaro, para os devidos fins, que eu, CPF, aluno(a) devidamente matriculado(a) no Curso de Extensão, Ensino da prática do Voleibol na promoção da Saúde, do Instituto Federal do Acre-Campus avançado Baixada do Sol, tenho ciência do compromisso em participar do projeto e do horário a ser cumprido, e estou sendo informado que a parti da terceira falta consecutiva, exceto em caso especiais a serem analisados pela professora coordenado e executora do projeto, serei substituído por alguém da lista de espera. Rio Branco, de de Assinatura do aluno

5 ANEXO III FICHA DE INSCRIÇÃO NOME DO CURSO DE EXTENSÃO QUE IRÁ PARTICIPAR: a) ( ) Ginástica aeróbica e localizada, com ênfase em Danças; b) ( ) Ensino da prática do voleibol na promoção da saúde Nome Endereço Telefone(s) ; com identificação da prestadora( vivo, tim, claro, oi). Sexo ( ) masculino ( ) feminino idade: anos completos Data de nascimento / / Rio Branco, de de Assinatura do aluno

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