Engenheiro Eletrônico. Nefrologia Adulto. Padrão Resposta das Questões Discursivas

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1 Nefrologia Adulto Engenheiro Eletrônico Padrão Resposta das Questões Discursivas Questão 1 a) Microscopia ótica: os glomérulos são normais, podendo, ocasionalmente, haver discreta hipercelularidade mesangial e hipertrofia podocitária. Microscopia de imunofluorescência: não se observam depósitos de imunoglobulinas ou de complemento. Microscopia eletrônica: observa-se retração e fusão dos prolongamentos podocitários, sem depósitos elétron-densos. b) Não há indicação. Justificativa: O padrão de recorrência infrequente da glomerulopatia com lesões mínimas pode estender-se pela vida adulta. O paciente tem quadro típico e história de pronta resposta a corticoterapia. Não existem dados (disfunção renal significativa, hematúria, corticoresistência, corticodependência, ou recorrência frequente) que apontem para outro diagnóstico. c) Redução da carga negativa da barreira de filtração glomerular. O fator responsável por essa alteração não é definido. d) Conduta: O tratamento clássico é a prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, durante oito semanas, com retirada progressiva dessa droga. Justificativa: A última recorrência foi há muitos anos e o paciente sempre respondeu ao tratamento. Não há, no caso, qualquer indicação para adotar outra alternativa, ao menos no tratamento inicial. Questão 2 a) 1. Hemorragia cística 2. Infecção do trato urinário 3. Infecção cística 4. Nefrolitíase b) 1. História clínica dirigida 2. Urocultura 3. Hemocultura 4. Ultrassom 1

2 5. Tomografia computadorizada 6. Ressonancia magnética Questão 3 a) 1. Anemia falciforme 2. Pielonefrite aguda em paciente diabético 3. Tuberculose urinária 4. Obstrução urinária 5. Infecção crônica do trato urinário b) 1. Derivados da anilina (fenacetina, paracetamol) 2. Anti-inflamatórios sistêmicos não esteroides c) A aspirina é concentrada na medula renal devido ao sistema multiplicador de contra corrente, resultando em toxicidade tubular que é exacerbada pela inibição da prostaglandina, diminuição do fluxo sanguíneo medular e isquemia. A lesão vascular conduz à necrose irreversível da papila. A lesão tubular e a obstrução produzem nefrite intersticial crônica. d) 1. Por exame de imagem: tomografia computadorizada ou ressonância magnética Questão 4 2. Pela análise histológica da papila eliminada na urina a) 1. Rejeição celular aguda (mais provável) 2. Rejeição humoral aguda 3. Toxicidade por tacrolimo 4. Pielonefrite aguda do enxerto 5. Infecção por citomegalovírus 6. Toxicidade renal por ganciclovir 7. Infecção por vírus polioma BK 8. Nefrite intersticial por omeprazol 9. Nefrite intersticial por sulfa b) Devido à alta suspeita de rejeição aguda, não há lugar para conduta expectante. O apropriado é iniciar o tratamento com pulsoterapia com corticosteroides em alta dose, enquanto se aguarda o resultado da biópsia. O tratamento será readequado após a disponibilização do exame histopatológico. c) Uma amostra do tecido renal obtida por biópsia deve conter dez ou mais glomérulos e, pelo menos, dois ramos arteriais. Embora não satisfazendo os critérios para adequação, um espécimen minimamente aceitável deve conter, pelo menos, sete glomérulos e um segmento de artéria. 2

3 d) Hipótese diagnóstica: O aspecto é sugestivo de rejeição aguda mediada por anticorpos. Teste complementar: 1. Uma nova biópsia com coloração por C4d na imunofluorescência 2. A pesquisa de anticorpos doador-especifico Questão 5 a) Fase de hiperfiltração: Controle da glicemia, pois previne a evolução para microalbuminúria. Fase de microalbuminúria: Uso de drogas que bloqueiam o sistema reninaangiotensina, pois previnem a evolução para macroalbuminúria. Fase de macroalbuminúria: Controle da proteinúria e da pressão arterial diminuindo a velocidade de progressão para doença renal terminal. O bloqueio do sistema reninaangiotensina promove as duas ações. b) Alvo terapêutico: Buscar uma pressão arterial inferior a 125 x 75 mmhg. Tratamento: É necessário usar várias drogas, lembrando que drogas com ação sobre o sistema renina angiotensina conferem benefícios adicionais e recomenda-se que constem da prescrição destes pacientes. Questão 6 a) 1. Idade 2. Baixo débito cardíaco 3. Depleção de volume 4. Doença renal prévia b) 1. Bloqueio da produção de renina mediada por prostaglandinas (causando hipoaldosteronismo hiporeninêmico) 2. Diminuição da oferta distal de sódio (limitando a secreção tubular de potássio) 3. Diminuição do fluxo distal tubular (limitando a secreção tubular de potássio) 4. Diminuição da expressão de um canal de potássio de alta condutância da célula principal do túbulo coletor 5. Associação com outras drogas que elevam o potássio extracelular, no caso, um beta-bloqueador e um bloqueador do receptor A c) Os anti-inflamatórios desse tipo antagonizam os efeitos vasodilatadores das prostaglandinas. Em situações de baixo débito ou hipovolemia, a exposição aos antiinflamatórios pode causar redução crítica da filtração glomerular. 3

4 Questão 7 Modalidade de tratamento Mecanismo de Ação Tempo para obtenção do efeito Duração do efeito Gluconato de cálcio a 10% Antagonismo de membrana 1-3 min Curto Bicarbonato de sódio Redistribuição 5-10 min Curto Gliocoinsulinoterapia Redistribuição 30 min Médio β-agonista inalatório Redistribuição 30 min Médio Resina catiônica de troca Remoção 1-2 h Longo Hemodiálise ou diálise peritoneal Remoção 1-2 h Longo Questão 8 a) 1. Coartação da aorta 2. Estenose de artéria renal por displasia fibromuscular 3. Arterite de Takayasu 4. Estenose de artéria renal por aterosclerose 5. Tumor intra-abdominal hipervascularizado produtor de substâncias vasoativas 6. Tumor ou outro processo expansivo intra-abdominal produzindo compressão extrínseca da artéria renal 7. Aneurisma da artéria renal 8. Fístulas arteriovenosas causando isquemia renal por mecanismo de turbulência ou roubo de fluxo 9. Hipertensão essencial acelerada ou maligna b) 1. Ultrassonografia com Doppler: Em geral, emprega-se a ultrassonografia com doppler de aorta abdominal e ramos intra-abdominais, incluindo as artérias renais, como método não invasivo inicial. 2. Angiografia por tomografia helicoidal 3. Angiografia por ressonância magnética Ambas são capazes de diagnosticar processos expansivos diversos e, na fase vascular, determinar a presença de anomalias diversas, incluindo a estenose das artérias renais. 4. Cintilografia renal: Em casos selecionados, métodos funcionais, envolvendo a participação do sistema renina angiotensina, ou seja, renograma com captopril, podem ser usados. 5. Arteriografia: Permanece como padrão ouro no diagnóstico final de estenose de artéria renal. c) 1. Angioplastia da artéria renal (mais recomendado) 2. Angioplastia com implante de endoprótese vascular (stent) 3. Revascularização cirúrgica com pontes com a artéria hepática, esplênica ou mesentérica 4. Autotransplante com transferência do rim para a fossa ilíaca 4

5 Questão 9 a) 1. Anticorpos anti-dna (obrigatório) Justificativa: Apresenta melhor correlação com a doença renal (nefrites proliferativas), que é a hipótese diagnóstica provável para o caso. 2. Exame do fator antinúcleo (FAN) Justificativa: Em conjunto com os critérios clínicos presentes, permitirá preencher os critérios diagnósticos para lúpus eritematoso sistêmico (LES) da Associação Americana de Reumatologia. 3. Anticorpos anti fosfolipídio Justificativa: Associam-se de forma secundária aos quadros de lúpus eritematoso e podem causar glomerulopatia independentemente da lesão renal clássica da nefropatia lúpica. 4. Anticorpos anti-ro ou anti-sm Justificativa: Podem associar-se a nefrite, sem anticorpos anti-dna. 5. Dosagem das frações do complemento sérico ou do CH100 Justificativa: Apresentam correlação com a atividade da nefrite lúpica. b) Achado histopatológico: Nefrite lúpica proliferativa, mais especificamente, da classe IV. Microscopia ótica: A lesão se caracteriza por deposição mesangial e subendotelial de imunocomplexos e infiltração inflamatória, atingindo mais de 50% dos glomérulos. Em superposição ao aspecto de base, podem ocorrer lesões de atividade, que incluem necrose fibrinoide, depósitos em alça de arame, crescentes epiteliais e hipercelularidade endocapilar, entre outras. Microscopia de imunofluorescência: observam-se extensos depósitos subendoteliais e mesangiais, com presença de IgG, IgA, IgM, C1q, C4 e C3. c) O tratamento se divide em duas fases: indução e manutenção. Indução: deve ser iniciada de imediato. A indução se faz com corticosteroides em pulsos com a associação a outra droga, ciclofosfamida (oral ou endovenosa) ou micofenolato. A opção entre um ou outro esquema depende de experiência local. A indução com Rituximab pode ser tentada em casos refratários ao tratamento clássico. Manutenção: pode ser feita com o próprio micofenolato ou com azatioprina. Tratamento adicional, importante para a nefroproteção, inclui bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona e controle da dislipidemia. 5

6 Questão 10 a) Pacientes devem ser dialisados em sala exclusiva (sala amarela). O reprocessamento de dialisadores é permitido, mas em sala contígua à sala amarela, exclusiva para reuso de pacientes soropositivos para HBsAg. b) Pacientes podem ser dialisados em sala branca (não exclusiva). O reprocessamento de dialisadores é permitido, mas em sala contígua à sala branca, exclusiva para reuso de pacientes soropositivos para HCV. c) Pacientes podem ser dialisados em sala branca (não exclusiva). O reuso de dialisadores não é permitido. d) Pacientes com sorologia desconhecida devem ser submetidos à dialise em máquinas específicas, diferenciadas das demais. O reuso deve ser realizado na própria máquina. As sorologias devem ficar disponíveis no prazo de um mês. 6