Hepa%te C Crônica e Doença Hematológica: Há espaço para o uso inibidores de protease?

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1 Hepa%te C Crônica e Doença Hematológica: Há espaço para o uso inibidores de protease? UFRJ Prof Cristiane Alves Villela Nogueira! Universidade Federal do Rio de Janeiro!

2 Hepa%te C e Manifestações extrahepá%cas ü a introdução desses medicamentos está recomendada para pacientes que apresentem os seguintes critérios... ü... incluindo aqueles com manifestações extrahepá%cas. Min Saúde, 2013

3 Crioglobulinemia mista (CM) ü Presença de imunoglobulinas (IgG) presentes no soro (policlonal ou monoclonal) que precipitam em temperaturas < 37 C. ü Formação de imunocomplexos entre anjgeno HCV, IgG an% HCV e fator reumatóide IgM policlonal depósito na parede dos vasos resposta inflamatória (vasculite) síndrome clínica ü Artralgia, púrpura palpável, neuropa%a e glomerulonefrite (membranosa) ü Crio iden%ficada em cerca de 50% dos pacientes com hepa%te C crônica ü CM sintomá%ca aumenta em 35 x o risco de desenvolver linfoma não Hodgkin Agnello et al, NEJM 1992; Agnello et al,clin Experim Rheumatol 1995; Monti et al, Arch Int Med 2005

4 Crioglobulinemia mista

5 Crioglobulinemia mista Diagnós%co: ü Presença de crioglobulinemia ü Fator reumatóide posi%vo ü Complemento baixo ( C1 e C4) ü Sinais de glomerulopa%a presentes ou não (hematúria, clindrúria hemá%ca, proteinúria) ü VHS elevado ü Disfunção renal

6 Crioglobulinemia mista Tratamento: ü A maioria dos pacientes respondem ao tratamento com erradicação viral (RVS) ü A ausência de RVS associa- se com recidiva do quadro ü Pacientes com quadro grave com doença renal progressiva ou doença neurológica (plasmaferese, rituximab, cor%cóide em altas doses)

7 Linfomas não Hodgking (LNH) ü EsJmulo an%gênico con%nuo sobre células B (associada a reservatório viral em células mononucleares periféricas) ü Pode levar à proliferação maligna de células B ü Pode ou não estar associado à síndrome crioglobulinêmica Dal Maso et al, 2004

8 HCV e LNH - Patogênese Oberhag et al; J Hepatol 2013: 59:169

9 Linfomas não Hodgking (LNH) Mais comumente associados a HCV: ü Linfoma B difuso de grandes céls ü Linfoma de zona marginal (MALT) ü Linfoma linfoplasmocí%co ü Linfoma B Folicular ü Leucemia linfocí%ca crônica de cesl B ü Linfoma de pequenos linfócitos Nieters et al, Gastroeterol 2006; Libra et al, Int J Oncol 2010

10 Manejo dos LNH ü Racional para terapia an%viral no contexto de HCV (+) NHL independente do sub%po histológico. ü Correlação clara entre a redução da carga viral e resposta clínica (resolução do LNH em 75% dos casos). ü Nos LNH de grau intermediário/alto grau, QT deve ser considerada antes do lo an%viral monitorar hepatotoxicidade ü tratamento de manutenção após o término da QT Valissa et al, J Clin Onc 2005

11 Manifestações hematológicas IP? Caso Clínico (1): Paciente 54 anos, branca, diabé%ca, portadora de hepa%te crônica C, virgem de lo. Dá entrada no HUCFF com quadro de dor em joelho E de forte intensidade há 2 dias associado a manchas na pele.

12 Caso Clínico (1)

13 Exames laboratoriais: ü Albumina= 3,3 g/l ü Crea%nina= 2 mg/dl ü Plaquetas = cels ü Carga viral = UI/ml ü FR = (+) 1:320 ü C4 diminuído ü EAS: hematúria ü Impressão: Cirrose descompensada + Crioglobulinemia ü Discussão: Contra indicado o uso de terapia tripla ou dupla ü Tentado RBV isoladamente rash ü Paciente tratada com rituximab ( 1g 15/15 d)e cor%coterapia ( 60 mg)

14 Con%nuação ( caso 1) ü Discussão: Contra indicado o uso de terapia tripla ou dupla ü Tentado RBV isoladamente rash ü Paciente tratada com rituximab ( 1g 15/15 d)e cor%coterapia ( 60 mg) ü Em acompanhamento no ambulatório

15 ü abril 2014) com melhora do laboratório e regressão das lesões cutâneas. Con%nuação ( caso 1)

16 Con%nuação ( caso 1) ü Iniciado PEG monoterapia ü Na 4ª semana de lo com PEG : queda de 2 log CV ü Reintroduzido RBV 500 mg ü Plano: Iniciar telaprevir

17 Caso clínico (2): Masc, 52 anos, nat Macaé, an%- HCV (+). BH A1F1, gen 1. Diagnós%co de linfoma B de zona marginal (lesão dermatológica em dorso). Carga viral: (6,71 log) Iniciado lo em Macaé (RJ) com PEG alfa 2a+RBV PET- scan (2 sem pós início de lo)revelando novas áreas de captação em linfonodos intercavais

18 Evolução: Man%do lo. Vem para con%nuação de lo no RJ na semana 11. Tolerando bem, sem nenhum lo adjuvante para o LNH. CV pré (08/2013) CV sem 12 (11/2013) CV sem 28 (02/2014) ,71 log 6,35 6,51 PET scan sem 24: Involução metabólica completa das lesões, sem novas lesões. O que fazer?? Não respondedor nulo a IP. Involução das lesões com terapia dupla somente com queda da viremia sem critério de resposta virológica.

19 Em resumo... ü É jus%ficado o uso de IP (terapia tripla) nas manifestações hematológicas da hepa%te crônica C ü No entanto, é possível que alguns pacientes não tolerem o tratamento avaliar caso a caso ü O retratamento de pacientes previamente nulos de resposta com IP deve ser avaliado ü Com a chegada das terapias IFN- Free é possível que pacientes com manifestações extrahepá%cas tenham substancial chance de cura dessas manifestações.

20 OBRIGADA OBRIGADA!!

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