ETIOLOGIA. Alcoólica Biliar Medicamentosa Iatrogênica

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1 PANCREATITE AGUDA

2 ETIOLOGIA Alcoólica Biliar Medicamentosa Iatrogênica

3 FISIOPATOLOGIA

4 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

5 CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS Ranson Na admissão: Idade > 55 anos Leucócitos > 1600 N uréico aumento 5 Glicemia > 200 mg/dl mg/dl Cálcio < 8 mg/dl LDH > 350 UI/l TGO > 250 UI 48 horas: Hematócrito queda 10% PaO2 < 60 mmhg BE > 4 meq/l Seqüestro hídrico > 6 l

6 DIAGNÓSTICO

7 TRATAMENTO

8 INDICAÇÃO: Reverter quadro de desnutrição proteico-calórica; Restabelecer a homeostasia hidroeletrolítica;

9 QUANDO? COMO? ONDE?

10 Ingesta oral ZERO Líquidos endovenoso Analgesia

11 QUANDO? Nutrição enteral - mais precoce possível, quando existe condição no TGI. Nutrição parenteral complicações: Mais de três critérios prognóstico de Ranson; Ausência de melhora clínica, após o 5º. dia de jejum; Abscessos, pseudocistos ou fístulas;

12 SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL; Após fase aguda Melhora dos vômitos, dor, distensão abdominal e íleo paralítico; Normalização das provas laboratoriais (amilase, lipase, cálcio, glicose) O re-aparecimento destes sintomas, com elevação das enzimas > REFRATÁRIO!

13 COMO? Dietas enterais: grande quantidade de proteínas, moderada de carboidratos e lipídios na forma de TCM Administração via enteral por sonda ou jejunostomia Nutrição parenteral

14 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: Antropometria Av. bioquímica Av. imunológica Calorimetria indireta

15 Determinar o estado metabólico: Balanço nitrogenado Necessidades energéticas: Varia pelo grau de estresse, catabolismo e trauma; Quantidade para manter o balanço nitrogenado positivo e ganho de peso;

16 ANTROPOMETRIA Peso corporal Prega cutânea triceptal Circunferência média e área muscular do braço

17 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA: Índice creatinina/altura (proteína somática) Albumina séria Transferrina (massa protéica visceral) AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA: Linfócitos Teste cutâneos de hipersensibilidade

18 CALORIMETRIA INDIRETA: Gasto metabólico de repouso Índice de massa gorda, % gordura EQUAÇÃO DE HARRIS-BENEDICT: HOMEM GEB =66,5+(13,7xP)=(5XH)-(6,8XI) MULHER GEB=665,1X(9,6XP)+(1,7xH)-(4,7xI) P=peso; H=altura; I=idade GEB= gasto energético basal

19 BALANÇO NITROGENADO (BN): BN= Ni - Ne BN= Prot/6,25 (NU + 5mg/Kg + 12mg/kg Ni=nitrogenio ingerido; Ne= excretado Prot.= proteína ingerida NU = nitrogênio uréico Catabolismo: Leve: BN 5 a 10 g Moderado: BN -10 a -15 Grave: BN > -15 g

20 Qual a influência da pancreatite aguda sobre o estado nutricional e metabolismo do paciente?

21 Qual a influência da pancreatite aguda sobre o estado nutricional e metabolismo do paciente? Pancreatite leve e moderada pequeno impacto.

22 Qual a influência da pancreatite aguda sobre o estado nutricional e metabolismo do paciente? Pancreatite leve e moderada pequeno impacto. Pancreatite severa aumento do gasto metabólico e catabolismo proteico. (IIa) ESPEN 2006

23 Pancreatite severa: 80% estão em catabolismo Balanço nitrogenado negativo (> -40 g/dia) Mais que 7 dias de jejum pode levar a sérias complicações Hiperlipidemia; Resistência periférica da insulina

24 O estado nutricional interfere no resultado?

25 O estado nutricional interfere no resultado? Não existem muitos estudos, mas, sabe-se que a desnutrição leva a diversas complicações.

26 O estado nutricional interfere no resultado? Não existem muitos estudos, mas, sabe-se que a desnutrição leva a diversas complicações. Alcoólatras crônicos 50 80% são desnutridos. ESPEN 2006

27 A dieta enteral está indicada para pancreatite aguda?

28 A dieta enteral está indicada para pancreatite aguda? Casos leves e moderados desnecessário, se paciente irá comer normalmente em 5 7 dias.

29 A dieta enteral está indicada para pancreatite aguda? Casos leves e moderados desnecessário, se paciente irá comer normalmente em 5 7 dias. Casos severos sempre que possível (NÍVEL A). Suplementado com NPT, se necessário (NÍVEL C).

30 Sax et al. comparou NPT e nenhum suporte em casos leves e moderados: Nenhuma diferença de mortalidade e complicações McClave et al. NPT e dieta por jejunostomia casos leves e moderados: Nenhum benefício, ou diferença na morbi-mortalidade.

31 Nutrição enteral está relacionada com menor complicação séptica e mais aceitável que NPT. Além de ser mais barata. Kalfarentzos et al. Van der Berghe et al. Abou-Assi et al. EN - Reduz produção de citocinas esplâncnicas, reduz catabolismo e preserva proteína. ESPEN 2006

32 A dieta por sonda é factível? Qual é a via de preferência?

33 A dieta por sonda é factível? Qual é a via de preferência? A dieta por sonda é factível na maioria dos casos de pancreatite aguda, mas deve ser suplementada via parenteral (NIVEL A)

34 A dieta por sonda é factível? Qual é a via de preferência? A dieta por sonda é factível na maioria dos casos de pancreatite aguda, mas deve ser suplementada via parenteral (NIVEL A) Se a via gástrica não for tolerada, tenta-se a jejunal (NIVEL C). ESPEN 2006

35 Qual fórmula deve ser usada na pancreatite aguda?

36 Qual fórmula deve ser usada na pancreatite aguda? Dieta peptídica é segura. (NIVEL A)

37 Qual fórmula deve ser usada na pancreatite aguda? Dieta peptídica é segura. (NIVEL A) Fórmula padrão pode ser tentada e mantida se for bem tolerada. (NIVEL C) ESPEN 2006

38 Em casos de pancreatite aguda leve, indica-se suporte nutricional?

39 Em casos de pancreatite aguda leve, indica-se suporte nutricional? Não existe impacto positivo na NE nos primeiros 5 7 dias, deve-se iniciar dieta oral o mais precoce possível (NÍVEL A)

40 Em casos de pancreatite aguda leve, indica-se suporte nutricional? Não existe impacto positivo na NE nos primeiros 5 7 dias, deve-se iniciar dieta oral o mais precoce possível (NÍVEL A) Quando a dieta oral não for possível neste período, inicia-se dieta enteral. (NÍVEL C) ESPEN 2006

41 Qual o suporte nutricional para os pacientes com pancreatite aguda severa?

42 Qual o suporte nutricional para os pacientes com pancreatite aguda severa? Nutrição enteral precoce melhora a evolução (III). Está indicado para todos os pacientes quando bem tolerado (NÍVEL C). ESPEN 2006

43 Qual o suporte nutricional para os pacientes com pancreatite aguda severa? No caso de cirurgia, faz-se uma jejunostomia para alimentação (NÍVEL C). ESPEN 2006

44 PANCREATITE SEVERA: Dieta enteral por sonda naso-jejunal em 24 hs, com reposição hidro-eletrolítica parenteral; Glutamina e fórmulas multifibras tem efeito positivo; Estudos mostram menor complicação com uso de probiótico por sonda;

45 Repor tiamina (alcoólatras) Suplementar selênio Sépsis aumenta o gasto energético basal (GEB), fórmula de Harris-Benedict não é confiável indica-se calorimetria indireta.

46 COMPLICAÇÕES: Fístulas, ascites, pseudocistos nutrição enteral pode ser usada com sucesso; Em caso de obstrução gástrica, colocase a sonda após a obstrução; Em caso de impossibilidade NPT. (NÍVEL C)

47 CONTRA-INDICAÇÕES PARA NUTRIÇÃO ENTERAL: Não há contra-indicação específica; Depende do trânsito intestinal; Avalia-se as provas enzimáticas de atividade da inflamação;

48 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Carboidratos: glicose hipertônica Proteínas: Kcal/g de nitrogênio Lipídios: 2,5 g/kg peso Vitamina A, D, C, B12 Mg, Zn, Selênio, Fe, Bismuto, Ca;

49 COMPLICAÇÕES DA NPT: Acidentes com catéter e infecções; Hiperglicemia

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