Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

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1 01. CASO CLÍNICO: Câncer Coloretal Paciente de 68 anos apresenta-se à sala de emergência com enterorragia. Relata que na semana passada apresentou quadro de diarréia líquida (quatro episódios ao dia) por três dias após uma festa familiar. Tais episódios já vinham se repetindo em menor intensidade nos últimos seis meses. Com Imosec e restrição alimentar melhorou da diarréia mas notou um pouco de sangue nas fezes (inicialmente notou sangue no papel higiênico) nos últimos dias. No dia anterior à avaliação em curso notou sangue vivo no vaso após uma evacuação normal e como o fenômeno repetiu-se na manhã seguinte resolveu procurar assistência médica. Sua última avaliação clínica, 1 ano antes, tinha demonstrado uma leve anemia (Hct 34%, VCM 78) que seu clínico tratou com sulfato ferroso. A paciente interrompeu o ferro após 5 meses de tratamento. Sua mamografia fora normal. Não tem queixas de fraqueza ou dispnéia e nega qualquer outra sintomatologia. Nega perda de apetite e relata estar acima do seu peso normal. Nunca fumou. Consome álcool socialmente. Não tem alergias e faz uso eventual de vitaminas e de Lorax para dormir. Foi costureira e agora está aposentada. Viúva, mora com um filho solteiro. Tem 3 filhos e 5 netos. História Familiar: Mãe com câncer de intestino (faleceu aos 53a), tio materno com câncer de intestino (47a) e um primo com sarcoma de perna direita (57a). TA 150/70mm/Hg, FC 110bpm, FR 19mrpm, temp 36.6 C Cabeça e Pescoço: Descorada, conjuntivas anictéricas, sem lesões orais, pupilas fotoreagentes, fundoscopia sem anormalidades. Sem linfadenopatias cervicais ou supraclaviculares. Tireóide sem nódulos. Mamas: Sem nódulos ou outras alterações. Axilas sem linfonodos palpáveis. Inspecção normal. Murmúrio vesicular normalmente distribuído bilateralmente. Sem frêmito, roncos ou estertores. Percussão timpânica. Ictus no 5 o EIC na Línea Axilar Média Bulhas normofonéticas. Ritmo regular em 2 tempos, sopro em área aórtica 2/4 com irradiação para o pescoço. Escavado sem hepato ou esplenomegalia. Punho percussão lombar e percussão dos processos espinhosos sem dor. Toque Retal: Ampola retal com fezes sem massas ou dor à palpação. Tônus do esfíncter normal. Exame Ginecológico: Cérvix e exame bimanual sem alterações. Sem baqueteamento digital. Sem edema Alerta, orientada, sem sinais focais. Motricidade e sensibilidade preservadas. Qual a seu diagnóstico diferencial neste caso? Quais exames iniciais você pediria para investigar esta paciente? Qual sua conduta após receber os exames? Qual a sua conduta após estabelecido o diagnóstico?

2 02. Caso Clínico: Icterícia ID: F, B, 59a, proc de São José do Inhaçorá, agricultora. QP: prurido generalizado. HDA: pcte refere prurido há seis meses, associado a icterícia progressiva. Emagrecimento de 6 kg nos últimos 2 meses, colúria e plenitude pós-prandial. HMP: G3P1A2 Nega comorbidades/tabagismo/etilismo HF: sp. : BEG, LOC, MUC, icterícia, adenomegalia cervical anterior. Lesões em placa espalhadas pelo corpo. SV estáveis. AC: RR, 2T, BNF AR: MVUD, S/ RA. ABD: RHA +, indolor, sem irritação peritoneal, massa de contornos irregulares em hipocôndrio direito. Exames laboratorias: Ht 36%, Hb 12, TGO 57, TGP 54, GGT 76, FA 413, BD 12,1, BI 1,3, amilase 43, lipase 105. Anti HBc IgG reagente/ IgM ÑR. Anti HCV ÑR. Anti HVA IgG reagente/ IgM ÑR.

3 03. CASO CLÍNICO: Câncer de Próstata Paciente de 59 anos apresenta-se ao seu clínico com um quadro de dor na região lombosacra. Relata dores nas costas há muito tempo (1-2 anos) que vem sendo tratadas e controladas com AINEs. As dores nunca dificultaram suas atividades, mas seis meses atrás consultou um médico amigo que reclamou que o paciente estava com peso acima do normal e tinha desenvolvido um estilo de vida muito sedentário. O colega não sugeriu nenhuma investigação e orientou o paciente a iniciar um programa de caminhadas. No último mês as dores ficaram mais intensas acordando o paciente durante à noite. Nega queixas neurológicas e relata dificuldades progressivas para urinar. Tem nocturia (3-4 vezes por noite). Sem disúria ou queixas infecciosas. Tem bom apetite e seu peso tem estado normal. Desde os 55 anos o paciente visita seu clínico regularmente a cada ano. Sua última revisão clínica de rotina tinha sido 1 ano antes. Naquela ocasião apresentava-se assintomático com exames laboratoriais normais, ECG com alterações inespecíficas e uma radiografía de tórax normal. Fumante crônico de 1 carteira de cigarros ao dia nos últimos 40 anos. Consome álcool socialmente. Não tem alergias e não toma medicações. É médico cirurgião geral numa cidade da grande Porto Alegre. Casado mora com a esposa. Tem 5 filhos e 1 neta. TA 160/85mm/Hg, FC 80bpm, FR 12mrpm, temp 36.7 C Cabeça e pescoço: Corado, conjuntivas anictéricas, sem lesões orais, pupilas fotoreagentes, fundoscopia sem anormalidades. Sem linfadenopatias cervicais ou supraclaviculares. Tireóide sem nódulos. Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax. Diminuição difusa do murmúrio vesicular bilateralmente. Sem frêmito, roncos ou estertores. Percussão timpânica. Não se palpa ictus Bulhas hipofonéticas. Ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. Levemente distendido sem hepato ou esplenomegalia. Punho percussão lombar e percussão dos processos espinhosos com dor na região sacra e lombar baixa. Toque retal: Esfíncter com tônus preservado. Palpa-se próstata aumentada difusamente de tamanho com um nódulo de 1,5 cm de diâmetro no seu lobo direito. Baqueteamento digital Sem edema Alerta, orientado, sem sinais focais. Motricidade e sensibilidade preservadas. Qual o seu diagnóstico diferencial neste caso? Quais exames iniciais você pediria para investigar este paciente? Qual a sua conduta após estes exames? (apresentar exames solicitados) Qual sua conduta após estabelecido o diagnóstico?

4 04. CASO CLÍNICO: Câncer de Pulmão Paciente de 64 anos apresenta-se ao seu clínico com um quadro de tosse crônica que nas últimas semanas apresentou mudança no seu padrão, aparecendo com maior freqüência que o habitual, com escarro amarelado e eventuais raias de sangue. Relata perda de peso de 7 kg nas últimas 4 semanas e menor apetite no mesmo período. Nega dispnéia ou outras queixas respiratórias. Nega febre, sudorese ou outras manifestações infecciosas. Sua última avaliação clínica de rotina tinha sido 1 ano antes. Naquela ocasião apresentava-se assintomático com exames laboratoriais normais, ECG com alterações inespecíficas e uma radiografía de tórax que demonstrava evidências de enfisema. Fumante crônico de 1 carteira de cigarros ao dia nos últimos 40 anos. Consome álcool socialmente. Não tem alergias e não toma medicações. É aposentado trabalhou como bancário até os 60 anos. Casado mora com a esposa. Tem 4 filhos e 3 netos. TA 130/70mm/Hg, FC 80bpm, FR 16mrpm, temp 36.7 C Cabeça e pescoço: Corado, conjuntivas anictéricas, sem lesões orais, pupilas fotoreagentes, fundoscopia sem anormalidades. Sem linfadenopatias cervicais ou supraclaviculares. Tireóide sem nódulos. Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax. Diminuição difusa do murmúrio vesicular bilateralmente. Sem frêmito, roncos ou estertores. Percussão timpânica. Não se palpa ictus Bulhas hipofonéticas. Ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. Levemente distendido sem hepato ou esplenomegalia. Punho percussão lombar e percussão dos processos espinhosos sem dor. Baqueteamento digital. Sem edema Alerta, orientado, sem sinais focais. Motricidade e sensibilidade preservadas. Qual o seu diagnóstico diferencial neste caso? Quais exames iniciais você pediria para investigar este paciente? Qual a sua conduta após estes exames? (apresentar exames solicitados) Qual sua conduta após estabelecido o diagnóstico?

5 05. CASO CLÍNICO: Câncer de Estômago Paciente de 51 anos apresenta-se ao seu clínico com um quadro de azia. Relata ser muito ansioso e sofrer do estômago há muitos anos. Usa antiácidos irregularmente com alivio temporário do sintoma. Mais recentemente notou plenitude pós-prandial que tornava incômodo deitar após a alimentação como sempre fazia. Seu apetite está normal, mas notou perda de 3-4 kg nas últimas duas semanas. Nega disfagia ou alterações no hábito intestinal. Há dois anos e devido a sintomas semelhantes o médico solicitou uma endoscopia digestiva alta que demonstrou gastrite leve sem outras particularidades. Fumante crônico de 1 carteira de cigarros ao dia nos últimos 40 anos. Consome álcool socialmente. Não tem alergias e não toma medicações. É taxista, casado, mora com a esposa. Tem 1 filha e 2 netas. TA 130/80mm/Hg, FC 80bpm, FR 12mrpm, temp 36.7 C Cabeça e pescoço: Corado, conjuntivas anictéricas, sem lesões orais, pupilas fotoreagentes, fundoscopia sem anormalidades. Sem linfadenopatias cervicais ou supraclaviculares. Tireóide sem nódulos. Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax. Diminuição difusa do murmúrio vesicular bilateralmente. Sem frêmito, roncos ou estertores. Percussão timpânica. Não se palpa ictus Bulhas hipofonéticas. Ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. Levemente distendido sem hepato ou esplenomegalia. Punho percussão lombar e percussão dos processos espinhosos sem dor. Toque retal: Esfíncter com tônus preservado. Próstata levemente aumentada de tamanho sem nódulos. Sem baqueteamento digital Sem edema Alerta, orientado, sem sinais focais. Motricidade e sensibilidade preservadas. Qual o seu diagnóstico diferencial neste caso? Quais exames iniciais você pediria para investigar este paciente? Qual a sua conduta após estes exames? (apresentar exames solicitados) Qual sua conduta após estabelecido o diagnóstico?

6 06. CASO CLÍNICO: Câncer de Laringe Paciente de 70 anos procura seu médico com queixas de rouquidão. Relata que vem notando voz rouca há 4 semanas. Há 4 semanas, apresentou uma forte infecção de garganta com febre alta que foi tratada com anti-inflamatórios e antibióticos pelo seu clínico. Após resolução dos sintomas agudos permaneceu com uma tosse residual e progressivamente vem ficando mais rouco. Faz acompanhamento de rotina com um clínico geral há mais de 20 anos para um quadro de DBPOC que vem muito bem compensado. Tem uma hipertensão leve. Sua história pregressa é significativa para um acidente vascular cerebral há 10 anos que não deixou seqüelas e colocação de uma prótese de quadril direito há dois anos. Fumou 1 carteira ao dia até 10 anos atrás. Consome álcool socialmente. Não tem alergias e faz uso eventual de vitaminas. Toma brocodilatadores eventualmente e Moduretic para a hipertensão. Aposentado, trabalhou toda a vida como marceneiro. Viúvo, mora com uma filha, seu genro e 4 netos. História Familiar: Mãe faleceu com doença ginecológica não esclarecida. Pai faleceu de um infarto agudo do miocárdio. Tem 4 irmãos. O mais velho faleceu há três anos com câncer de esôfago. TA 170/95mm/Hg, FC 80bpm, FR 19mrpm, temp 36.6 C Cabeça e Pescoço: Corado, conjuntivas anictéricas, sem lesões orais, dentes em mau estado, pupilas fotoreagentes, fundoscopia sem anormalidades. Sem linfadenopatias cervicais ou supraclaviculares. Tireóide sem nódulos. Aumento do diâmetro anteroposterior. Murmúrio vesicular diminuído difusamente bilateralmente. Sem frêmito ou roncos. Alguns estertores em ambas as bases. Percussão timpânica. Ictus não palpável. Bulhas hipofonéticas. Ritmo regular em 2 tempos, sopro em área aórtica 1/4 sem irradiação definida. Sem hepato ou esplenomegalia. Punho percussão lombar e percussão dos processos espinhosos sem dor. Toque Retal: Ampola retal com fezes sem massas ou dor à palpação. Tônus do esfíncter normal. Baqueteamento digital Sem edema Alerta, orientado, sem sinais focais. Motricidade e sensibilidade preservadas. Qual a seu diagnóstico diferencial neste caso? Quais exames iniciais você pediria para investigar este paciente? Qual sua conduta após receber os exames? Qual a sua conduta após estabelecido o diagnóstico?

7 07. CASO CLÍNICO: Tumor abdominal em Pediatria Paciente de três anos, masculino, chega à emergência com história de trauma abdominal (com bola) há 4 dias. Queixou-se de dor abdominal após o trauma, que desapareceu após o uso de um analgésico (Paracetamol). No momento nega dor e vômitos, mas continua com anorexia. Está urinando e evacuando normalmente, mas a mãe notou aumento abdominal ao dar banho no menino. Exame físico: Sinais vitais: TA 130/80mm/Hg, FC 80 bpm, FR 30mrpm, temperatura 36,6 O C. Inspeção normal. Murmúrio vesicular normalmente distribuído, sem roncos ou estertores. Percussão timpânica. Ausculta cardíaca sem alterações, ritmo regular, 2 tempos, sem sopros. Abdome: Inspeção: Abdome flácido, globoso, mobilidade normal com a respiração. Sem equimose ou hematoma presentes em parede abdominal ou região lombar. Palpação: Sem defesa voluntária, massa palpável em flanco esquerdo, indolor, lisa, fixa, de mais ou menos 10 cm, que não ultrapassa a linha média. Restante do abdome normal. Ausculta: RHA presentes e normais. Percussão: indolor, com macicez sobre a massa palpável. Genitália: Hipospádia balânica e varicocele de testículo esquerdo. Criança cooperativa, bem orientada, com motricidade normal. Qual a sua hipótese diagnóstica? Que exames você pediria para investigar este paciente? Qual a sua conduta após receber os exames? Quais os diagnósticos diferenciais neste caso? Quais os fatores que influenciam no prognóstico?

8 08. CASO CLÍNICO: Gliobastoma Multiforme Paciente de 43 anos apresenta-se ao seu médico com cefaléia intensa. Relata que vem tendo cefaléias com aumento progressivo de intensidade nas últimas 6 semanas. A cefaléia tem início na nuca e logo estende-se para toda a cabeça. O sintoma é particularmente importante de manhã ao acordar. Inicialmente tomou medicações analgésicas comuns com alivio parcial, mas nos últimos dias a dor tem sido refratária a antiinflamatórios. Nega vômitos, mas tem estado algo nauseado e com menos apetite na última semana. Nega febre ou sintomas infecciosos. Nega passado mórbido significativo. Não tem alergias e não faz uso de outros medicamentos fora os analgésicos já mencionados. Nunca foi ao médico por problemas de saúde. Sua última avaliação foi há 5 anos quando fez o exame de admissão na fábrica de automóveis onde trabalha. Fuma 10 cigarros ao dia. Consome álcool socialmente. Separado, não tem filhos, mora sozinho. História Familiar: Diabetes Mellito na mãe, Hipertensão no pai. TA 160/90mm/Hg, FC 110bpm, FR 22mrpm, temp 36.6 C Cabeça e Pescoço: Corado e hidratado, conjuntivas anictéricas, sem lesões orais, pupilas fotoreagentes, fundoscopia com borramento do bordo nasal da papila bilateralmente. Sem linfadenopatias cervicais ou supraclaviculares. Tireóide sem nódulos. Axilas sem linfonodos palpáveis. Inspecção normal. Murmúrio vesicular normalmente distribuído bilateralmente. Sem frêmito, roncos ou estertores. Percussão timpânica. Ictus no 5 o EIC na Línea Axilar Média Bulhas normofonéticas. Ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. Obeso sem hepato ou esplenomegalia. Punho percussão lombar e percussão dos processos espinhosos sem dor. Toque Retal: Ampola retal com fezes sem massas ou dor à palpação. Tônus do esfíncter normal. Sem baqueteamento digital Sem edema Alerta, orientado, sem sinais focais. Motricidade e sensibilidade preservadas. Qual a seu diagnóstico diferencial neste caso? Quais exames iniciais você pediria para investigar este paciente? Qual sua conduta após receber os exames? Qual a sua conduta após estabelecido o diagnóstico?

9 09. CASO CLÍNICO: QP: Aumento do volume testicular E. HDA: paciente masculino, 22 anos, branco, revela que há cerca de 2 semanas, quando voltava de uma viagem de ônibus de Salvador, reparou em um aumento discreto do volume testicular E, indolor. Revisão de Sistemas: nega febre, emagrecimento, astenia, anorexia ou suores noturnos. Respiratório, Endócrino, Cardiovascular, Gastrintestinal: nega alts. Geniturinário: nega disúria, freqüência miccional aumentada, alterações na cor ou odor da urina. Nega hx de problemas geniturinários prévios, nega existência de secreção uretral. HPP: caxumba na infância, nega outras doenças ou uso de medicamentos. Nega cirurgias prévias. HFam: mãe com história de neoplasia de mama, irmão mais velho com miopia. PPS: é estudante universitário, solteiro, com relacionamento estável com namorada. Ex. Físico: Afebril, normotenso, corado, hidratado, anictérico. Cabeça e pescoço: sp., sem linfadenomegalias; AR: MVUD, s/estertores, FR 14mpm; ACV: RR, 2T, s/sopros, BNF, FC 78 bpm, pulsos amplos e simétricos TA:120/70 mmhg; Abd: RHA+, sem sopros, sem massas palpáveis, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, PPL negativo bilateralmente, sem sinais de hérnias da parede abdominal. Genitália externa: Pênis s/alterações, Testículo esquerdo com área nodular, sólida, indolor à palpaçõa, de aproximadamente 2,0 cm de diâmetro em região interpolar anterior. Testículo D s/alterações. Ms Infs: pulsos simétricos e amplos, extremidades perfundidas. Hipóteses diagnósticas e exames complementares no caso?

10 10. CASO CLÍNICO Dr. Jarcedy Machado Alves Dr. Jarcedy, Dr. Reichel, Dra Christina, Dr. Rubião Ddos Mateus, Caroline H., Caroline K., Karina; R1 Marcela, R4 Angélica, Dr. Conrado, Dr. Laurence 04/03/2010 ID: masculino, branco, 59 anos, motorista, procedente de Riozinho QP: dor abdominal HDA: Paciente refere que iniciou há aproximadamente 4 meses com dor abdominal difusa pós prandial de caráter indefinido e emagrecimento de 8 kg nesse período. Apresentou episódio de enterorragia em 16/12/2009 com instabilidade hemodinâmica, necessitando de transfusão sanguínea. Após, relata episódios de fezes escuras e mal cheirosas. Nega alteração prévia de hábito intestinal. HMP: Nega uso de medicamentos. Nega patologias prévias. Nega internações e cirurgias. Nega alergias, tabagismo e etilismo. HF: pai, tabagista, faleceu aos 89 anos de pneumopatia. Mãe com 78 anos com cardiopatia isquêmica. Nega história de neoplasias na família. Exame físico: BEG, LOC, mucosas descoradas SV estáveis AC: RR, 2T, BNF, SS AP: MVUD, sem RA ABD: RHA+, depressível, indolor à palpação, sem massas. EXT: bem perfundidas Laboratório (04/03/2010): - Ht: 18,4% - Hb: 5,7 - Leuc 8100 (b=1%, s=63%, b=0, e=2%, m=7%, l=27%) - Plaq: Cr: 1,7 - TP: 76% - RNI: 1,17 - KTTP: 30/25 seg - Glicemia de jejum: 73 - Albumina: 2,6 - Pre-albumina: 10,8 - Na: K: 4,4