Sangramentos em Bypass Gástrico. Dr Roberto Rizzi Clinica Dr Roberto Rizzi Centro de Excelencia em Cirurgia Bariatrica - HMSL

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Sophia Ximenes Bastos
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1 Sangramentos em Bypass Gástrico Dr Roberto Rizzi Clinica Dr Roberto Rizzi Centro de Excelencia em Cirurgia Bariatrica - HMSL

2 Incidência decadente 2005 = Mason EE (Obes Relat Dis 2005) = 4,4% 2012 = Schauer PR (Surg Obes 2012) = 0,94% Mason 2005, Schauer PR 2012

3 Peritonial Zundel N, Rosenthal R 450 Bypass gastricos 20 hemorragias (4,4%) 8 Peritonial (40%) 12 Luminal (60%) Obes Surg 2003

4 Luminal Bakhos C 1025 Bypass VLS 33 hemorragias (3,2%) 51% Luminal 49% Peritonial Obes Surg 2009

5 Parietal

7 Números Schauer 10 anos de Bypass Gástrico em 2 Centros de Excelência Bypass Gástricos VLS (120 revisionais pós Banda) 42 hemorragias (0,94%) Schauer PR Surg Obes 2012

8 Rotina Schauer GJ com sutura mecânica linear + sobresutura Compressão Pneumatica MMII intraoperatorio Enoxaparina 80 mg/ dia até a alta (IMC > 60 = Enoxaparina 80mg/dia até PO 15) Inibidor de Bomba = Até PO 6 meses Schauer PR Surg Obes 2012

9 Ocasião do sangramento Hemorragias precoces (até PO30) = 71% (60% mais frequente em cirurgia abdominal prévia) Hemorragias tardias (após PO30) = 29% Schauer PR Surg Obes 2012

10 Hemorragias Precoces (71,4%) Até PO30 Ocorrem no PO % Cirurgia prévia % Peritonial % Grampeamento % 34 % = Local desconhecido Coagulopatias Schauer PR Surg Obes 2012

11 Hemorragias Tardias (29,6%) Ocorrem após PO 30 Luminal % Pouch Gastrico % (Ulcera de Boca Anastomotica) Idiopatico % Schauer PR Surg Obes 2012

12 Ulceras de Boca Anastomotica - Brasil 118 pacientes Bypass Gastricos Esomeprazol até PO 60 EDA em PO60 = Ulcera anastomotica (7,6%) Isquemia Arq Gastroenterol 2010 (Garrido Jr AB, Rossi M)

13 2 Doenças Diferentes Hemorragia Precoce = Peritonial (53 a 60%) Linha de Grampeamento Hemorragia Tardia = Luminal (83%) Ulcera Anastomotica

14 2 Doenças Diferentes: Hemorragia Precoce x Tardia Schauer PR Surg Obes 2012

15 Quadro Clinico Geral Schauer PR Surg Obes 2012

16 Exames Complementares Hb média = 8,12 (6,40 a 11,70) EDA CT Reoperação = 67% Sem localização definida = 33% Schauer PR Surg Obes 2012

17 Peritonial 1-Anemia 2- Dreno com sangue 3- Peritonismo generalizado ( dor e distensão ) 4- Sub oclusão intestinal por ileo adinamico ( Pode forçar anastomoses )

18 Sub oclusão por hemoperitonio

19 Hemorragia Luminal 1- Anemia 2- Enterorragia ou Melena 3- Dor por Obstrução Intestinal ( por coagulos ) (Obstrução do Estomago Excluso)

20 Obstrução Estomago Excluso

21 Obstrução do Estomago Excluso

22 Obstrução Gástrica Aguda 2 patients presented with symptoms and signs of bowel obstruction, in addition to a decrease in hemoglobin and hematocrit ( Schauer PR ) 6,6% das Hemorragias Luminares cursam com quadro de obstrução gastro intestinal por coagulos Schauer PR Surg Obes 2012

23 Hemorragia Parietal 1- Anemia 2- Dor por distensão aponevrótica

24 Tratamento Inicial = Clinico (62%) Interromper a Heparinização Hidratação EV Papa de Hemacias (4,66 unidades) Sucesso em 62% Schauer PR Surg Obes 2012

25 Hemorragia Luminal rebelde Endoscopia 1- Pouch = EDA 2-Estomago excluso = Endoscopia Duplo Balão Acesso combinado endoscopico VLS

26 Schauer PR Surg Obes 2012 Tratamento

27 Tratamento Cirurgico (38%) Hemorragia Precoce = 43% Hemorragia Tardia = 33% Schauer PR Surg Obes 2012

28 Hemorragia Luminal rebelde Cirurgia Estomago Excluso Dilatado = Drenar coagulos Gastrectomia do Estomago Excluso Isquemico Explorar a Entero-entero anastomose Sobresuturar todas as suturas mecanicas

29 Hemorragia Peritonial rebelde = Cirurgia 1-Não identifica-se a origem (comum) 2-Retirar coagulos + lavagem abdominal 3-Sobressuturar as linhas de grampeamento

30 Schauer PR Surg Obes 2012

31 Morbi-mortalidade 35% dos pacientes tiveram complicações decorrentes da anemia aguda Pulmonares = 9% Falencia Multiplos Orgãos = 9% Schauer PR Surg Obes 2012

32 Alta Hospitalar 87% das hemorragias = Alta até PO4 13% das hemorragias = Alta média no PO11 Schauer PR Surg Obes 2012

33 Prevenção de Hemorragias Linha de Sutura Mecanica Sobresutura Heparinizaç ão de Rotina Ulcera de Boca Anastomotica

34 Prevenção de Hemorragia da linha de sutura mecanica Branca 25 mm Azul 35 mm Verde 48 mm

35 Técnica de Grampeamento 1- Escolha da carga 2- Tempo de compressão 3- Sem dobras de tecido 4- Esticar levemente tecidos 5- Sem corpo estranho (grampos) 6- Sem economia de cargas

36 Sobresutura inibe sangramentos? Meta-analise com 358 trabalhos Sobresutura diminue a hemorragia em Gastrectomia Vertical Bypass Gastrico?? Kim YJ Obes Surg 2012

37 Enoxaparina Bypass VLS IMC < 50 Kg/m2 = Enoxaparina 40 mg/dia IMC > 50 Kg/m2 = Enoxaparina 60 mg/dia Enoxaparina não aumenta incidencia de hemorragia Sambol NC,Surg Obes Relat Dis 2008

38 Parnaparina 250 pacientes Bypass Gastricos 6,8% de hemorragias 2,8% de transfusões Obesity Surgery 2014

39 Prevenção das Ulceras Marginais 1- Evitar Pouch Grandes 2- Evitar sutura sob tensão 3- Evitar fios inabsorviveis 4- Tratar H.Pylori 5- Evitar fumo 6- Evitar anti-inflamatórios Schauer PR Surg Obes 2012

40 Fio absorvivel sempre - Schauer Schauer Bypass Gastricos GJ anastomose Fio inabsorvivel = 2,6% de ulceras Fio absorvivel = 1,3% de ulceras Surg Obes relat dis 2006

41 Fio absorvivel sempre - Vasquez Vasquez JC 2009 Surg Endosc. 315 Bypass Gastricos GJ anastomose 231 com fio inabsorvivel = 13,4% de ulceras 84 com fio absorvivel = 2,3% de ulceras Surg Endoscosc Sep:23(9)

42 Conclusões 1- A hemorragia pós Bypass está diminuindo Atualmente em 0,94% (Grampeamento atual com 3 linhas) 2- Sempre usar fios absorviveis 3- Evitar fumo e antiinflamatórios

43 ARMADILHA Coagulos x Obstruç ão Gastrica Aguda 6,6 % das Hemorragias Luminares

44 Dúvidas 1- Drenar a cavidade colabora na condução? 2- Sobresutura diminue sangramentos? 3- Heparinização aumenta sangramentos?

45 Muito Obrigado

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