Avaliação Pré-Operatória: Visão do Pneumologista. Luciana Tamiê Kato Morinaga Pneumologista

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1 Avaliação Pré-Operatória: Visão do Pneumologista Luciana Tamiê Kato Morinaga Pneumologista

2 Prevalência e impacto Identificação do paciente de risco Modificação do risco Situações específicas Tabagismo perioperatório Profilaxia de tromboembolismo venoso Ressecções pulmonares

3 Complicações pulmonares Pneumonia Insuficiência ventilatória (reintubação) Laringo e broncoespasmo Ventilação prolongada Dessaturação Tosse intensa Traqueobronquite Derrame pleural Pneumotórax TEP

4 Prevalência Lawrence et al(2002): pacientes - ortopédica 19% de complicações pós operatórias 2,6% complicações pulmonares 2% complicações cardíacas McAlister et al(2005): pacientes geral 2,7% complicações pulmonares Faresin et al(2000): pacientes geral 12,3% complicações pulmonares broncoespasmo e traqueobronquite = 7,8%

5 Impacto Aumento do tempo de internação Mitchell et al(1998): 28,7 versus 13 dias (p=0,03) McAlister et al(2005): 27,9 versus 4,8 dias (p=0,006) Predição de mortalidade durante internação a longo prazo (30 dias/3 anos) Arch Surg. 1998;133:194-8 Am J Crit Care Med. 2005;171: Arch Int Med. 162; Anesth Analg. 2003;96:583-9

6 Qual o paciente de risco?

7 Torrington et al. Chest 1988

8 Johnson et al. Curr Opin Crit Care2011

9 Paciente Cirurgia Anestesia idade emergência bloq musculares longa ação ASA >2 longa duração volumes correntes elevados (10-12ml/kg) ICC albumina < 3,5g/dl DPOC intol. ao esforço dependência funcional ex pulmonar alterado SAHOS localização -abdome superior -torácica -aorta -neurocirurgia -cabeça e pescoço fio2 elevada Adaptado de Johnson et al. Curr Opin Crit Care 2011

10 Espirometria Evidência conflitante Obstrução moderada/grave aumento do risco de complicações graves Acréscimo duvidoso sobre quadro clínico Valor impeditivo? VEF1 = 30%: 25% complicações pulmonares VEF1 < 50%: 23% complicações pulmonares Kokabas et al. Resp Med 1996 Kroenke et al. Chest 1993

11 Indicações Não indicada na população geral Dúvida diagnóstica / investigação de dispnéia Pacientes doença pulmonar: otimização de tratamento

12 Modificando o Risco

13 Intervenções Lawrence et al. Ann Int Med 2006

14 Fisioterapia Pós operatória Exercícios de expansão pulmonar Espirometria de incentivo Pressão positiva (RPPI) Benefício em revascularização Resultados conflitantes em cirurgia abdominal alta Freitas et al. Cochrane 2007 Guimarães et al. Cochrane 2009 Ferreira et al. Arq Bras Cardiol 2010

15 Fisioterapia pré-operatória Hulzebos et al. JAMA 2006

16 Tabagismo perioperatório Warner et al, pacientes submetidos a cirurgia de revasc. miocárdica Tabagistas X < 8 sem X não tabagistas: 33 x 57,1x 14,5% Racional Redução do estímulo à tosse pela cessação tabagismo Função aparelho mucociliar ainda não recuperada

17 Ressecção Pulmonar estudo classificação achado Nakagawa, 2001 (retrosp, n=288) Barrera, 2005 (prospec, n=300) Roth, 2009 (retrosp, n=213) Mason, 2009 (retrosp, n=7965) tabagistas atuais <2sem recente 2-4sem tardia > 4sem recente < 8sem tardia > 8sem recente < 2sem tardia = > 4 sem tabagistas atuais < 2 sem recente 2-4sem tardia >4sem - tabaco atual = dobra o risco - redução de risco a partir de 5 semanas de abstinência - único fator indep. = DLCO - risco decrescente com cessação - sem aumento paradoxal de complicações com cessação < 2sem - sem aumento paradoxal - reduçao de risco a partir de 4 semanas de abstinência

18 Mason et al. Ann Thorac Surg 2009

19 Tabagismo Mason et al. Ann Thorac Surg 2009

20 Conclusão SEM aumento paradoxal das complicações Redução de complicações pulmonares: > 4 semanas Recomendação: cessação em qualquer tempo

21 Manejo da tromboembolia TVP = 15-30% TEP fatal = 0,2 0,9%

22 Tromboembolia: conduta Decisão baseada tipo cirúrgico (porte e especialidade) fatores de risco do paciente

23 Fatores de risco para TEV Cirurgia Trauma Imobilidade Câncer Tratamento para câncer Compressão venosa TEV prévia Idade avançada Gestação e puerpério Estrogênio / TRH Estimuladores eritropoiese Doença aguda Doença inflamatória intestinal Sd nefrótica Doença mieloproliferativa Hemoglobinúria paroxística noturna Obesidade Cateter venoso central Trombofilia

24 Indicação Cirurgias de grande porte (Bariátrica) Pacientes de risco elevado Procedimentos ortopédicos (próteses de joelho e quadril; fratura de fêmur) Alternativas Enoxaparina 40mg SC 1xd Heparina não fracionada 5000 UI SC 2 ou 3xd Fondaparinux 2,5mg SC 1xd

25 Particularidades Medidas não farmacológicas Meias de compressão Compressão pneumática Indicação se riscos de sangramento Em associação com anticoagulantes se risco elevado Duração atéalta: cirurgia de grande porte até28 dias: cirurgia grande porte + alto risco e neoplasia até 35 dias: cirurgias ortopédicas (alternativa = varfarina)

26 Perspectivas Dabigatran Inibidor trombina 150 ou 220mg/d VO - Eriksson et al. Lancet Ginsberg et al. J Arthroplasty Eriksson et al. Thromb Haemost 2011 Rivaroxaban Inibidor Xa 10mg/d VO - Lassen et al. NEJM Eriksson et al. NEJM Turpie et al. Lancet Iguais ou superiores na prevenção de eventos maiores - Sem aumento de sangramento

27 Ressecção pulmonar Espirometria: essencial VEF1 ou DLCO < 30% pós operatório = impeditivo Lobectomia: VEF1> 60% ou 1,5L Teste cardiopulmonar: pacientes limítrofes VO2 abaixo de 15ml/kg: risco impeditivo Weiser et al. AJRCCM 1999 Morice et al. Chest1992

28 Resumo Complicações pulmonares: grande impacto perioperatório Paciente de risco: além de dados espirométricos Clínicos Cirúrgicos Anestésicos Intervenções: Fisioterapia Respiratória Tabagismo: cessar sempre Prevenção de TEV

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