ESTADIAMENTO E PRÉOPERATORIO OS STEPS DO PACIENTE CIRÚRGICO

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1 ESTADIAMENTO E PRÉOPERATORIO OS STEPS DO PACIENTE CIRÚRGICO Dr. Gustavo Faibischew Prado Graduação em Medicina pela Universidade de São Paulo. Pós Graduação (Residência Médica) em Clínica Médica no Hospital das Clínicas - FMUSP. Pós graduação (Residência Médica) em Pneumologia no Hospital das Clínicas - FMUSP. Pós Graduação (Doutorado) na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

2 Potenciais conflitos de interesses Dr. Gustavo Faibischew Prado CRM: SP Participação de cursos e simpósios: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Bristol Meyers Squibb Consultoria científica e palestras: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Pfizer, Supera, Bristol Meyers Squibb Pesquisa clínica: Boehringer-Ingelheim, Merck KGaA, Bristol Meyers Squibb Atividades associadas: Ex-Diretor Científico SPPT Atual Coordenador da Comissão de Câncer da SBPT

3 Quem é o paciente cirúrgico? DOENÇA PRECOSE Paciente ideal RESSECÁVEL OPERÁVEL

4 Perfil do paciente típico Pacientes tabagistas (FA ~ 71%) DPOC (50%) Cardiopatias (13-26%) Pacientes idosos (mediana 66 anos) Risco após avaliação pulmonar adequada ASA: Baixa discriminação Presença de doença cardiovascular Extensão da cirurgia vs. Repercussões funcionais Lung Cancer Nov; 90(2): GBD, The Lancet,Vol. 388,No , Oct 2016

5 Avaliação clínica História Risco cardiovascular: ICoe arritmias Tratamento das condições pré-existentes Em DPOC Otimização Clínica: broncodiladores, corticoide (?), reabilitação e avaliação funcional; Tabagismo Cessação independente do intervalo. Lung Cancer Nov; 90(2): GBD, The Lancet,Vol. 388,No , Oct 2016

6 Avaliação cardiovascular (SBC,2011) Score ThRCR: Doença arterial coronariana ou IC (1,5 pontos) Doença cerebrovascular (1,5 pontos) Creatina pré-operatória > 2,0 md/dl (1ponto) Pneumonectonia (1,5 ponto) Diabetes com insulinoterapia (1 ponto) Creatina pré-operatória > 0,2 mg/dl (1 ponto) I e II (0-1 variável; risco 0,9%) Seguir fluxograma de avaliação pulmonar III (duas variáveis; risco 7,0%) Considerar monitorização pós-operatória Negativo IV ( 3 variáveis; risco 11,0%) Considerar monitorização pós-operatória Positivo Tratar DAC Thomas DC et al. Ann Thorac Surg Aug;104(2):

7 Queda de função Acentuada nas primeiras semanas PO; Recuperação em 6 meses até a estabilidade; Pneumonectomia: 30-35%; Lobectomia: ~15%. Perda de tecido pulmonar; Injúria tecidual da caixa torácica; Disfunção muscular, dor etc. MazzonePJ, ArroligaAC. The American Journal of Medicine (2005) 118,

8 Principal causa de morbimortalidade; Não se pode prevenir, mas pode-se prever! Condições pressupostas: Paciente Clinicamente Otimizado Cessação do Tabagismo (independente do ΔT) Reabilitação: Impacto sobre a DPOC (QV, sintomas e Função) Efeitos Transitórios Sem redução significativa de morbimortalidade PO

9 Testes para avaliar a função pulmonar Tolerabilidade da cirurgia Espirometria Medida da difusão

10 Todos os pacientes candidatos a cirurgia Teste simples, barato e disponível VEF1: mais utilizado VEF1 > 80% do predito ou 2 L Baixo risco para pneumonectomia VEF1 > 1,5 L Baixo risco para lobectomia DLCO Evidência de doença intersticial Dissociação patência/troca Am J of Med (2005) 118, Chest (2003) 123, RespMed (2004) 98,

11 ELEGIBILIDADE CIRÚRGICA VEF1 > 1,5 L e 80% do predito: Lobectomia VEF1 > 2 L e 80% do predito: Pneumonectomia DLCO > 80% Sem necessidade de testes adicionais

12 ELEGIBILIDADE CIRÚRGICA VEF1 < 1,5 L e 80% do predito DLCO < 80% CALCULAR VEF1, DLCO PPOs PPO = função pré-operatoria X Fração Remanescente

13 PREDITOS PÓS-OPERATÓRIOS: CINTILO DE PERFUSÃO

14 PREDITOS PÓS-OPERATÓRIOS: SPECT-TC Maior acurácia em predizer a função pulmonar pós-operatória comparado com cintilografia. Melhor delimitação dos lobos AcadRadiol2007; 14:

15 PREDITOS PÓS-OPERATÓRIOS: TC QUANTITATIVA >-500UH: Colapso ou consolidação -500 a -910UH: Parênquima Normal <-910UH: Enfisema Wu MT et al. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(3):

16 ELEGIBILIDADE CIRÚRGICA VEF1 > 1,5 L e 80% do predito DLCO > 80% VEF1, DLCO PPO > 40%: Liberado para lobectomia

17 ELEGIBILIDADE CIRÚRGICA VEF1 < 1,5 L e 80% do predito; DLCO < 80% PPOs < 40% Risco Aumentado, mas não proibitivo Complementar a avaliação: TCPE

18 ELEGIBILIDADE CIRÚRGICA: TCPE VO2max > ml/kg/min Abordagem cirúrgica segura Abaixo de 15 ml/kg/min Aumento significativo do risco cirúrgico Abaixo de 10 ml/kg/min Riscos excedem os benefícios CONSIDERAR OUTRAS OPÇÕES TERAPEUTICAS

19 TESTES DE BAIXA TECNOLOGIA Teste de escadas. 5 lances = 22m -Aptos a cirurgia (baixo Risco). < 1 lance de escada Sem reserva ShuttleTest. > 400m: -Aptos a cirurgia (baixo Risco) PADRONIZAÇÃO, IMPLEMENTAÇÃO, CONSISTÊNCIA E REPRODUTIBILIDADE ACCP Guidelines. Chest 2013 May.

20 Pacientes Limítrofes Situações especiais Alto índice de enfisema prediz ganho de VEF1 Se lobectomiasuperior, discutir LVRS Ressecções sublobares (em T1a) - Segmentectomia > Cunha Semin Thoracic Surg, 22:38-43

21 Pacientes Inoperáveis Alternativas ao tratamento Doença precoce vs. Paciente de alto risco Radioterapia, SBRT Terapias ablativas: ARF, Crioterapia Semin Thoracic Surg, 22:38-43

22 Mensagens Chave Fluxograma de avaliação (ICESP, 2015) VEF1> 1,5L, 80% (Lobectomia) VEF1> 2,0L (Pneumonectomia) DLCO> 80% CIRURGIA VEF1 ou DLCO < 80% (TBTs) PPOs <40% >40% TCPE VO2max 20mL/Kg.min-1 (baixo risco) VO2max 10-20mL/Kg.min- 1(risco intermediário) VO2max < 10mL/Kg.min- 1(alto risco) Tratamentos Alternativos

23 Steps do paciente cirúrgico Conclusões Cirurgia: Melhor tratamento para neoplasia precoce; Estadiamento preciso e ágil Benefício clínico, Ressecabilidade Operabilidade E o principal...

24 Obrigado "Só uma grande intuição pode ser bússola nos descampados da alma; só com um sentido que usa da inteligência, mas se não assemelha a ela, embora nisto com ela se funda, se pode distinguir estas figuras de sonho na sua realidade de uma a outra." (Fernando Pessoa) Gustavo Faibischew Prado gustavo.prado@usp.br