Enfisema. Enfisema. Enfisema. Redução Volumétrica. Tratamento Broncoscópico. DPOC Mecanismo / Consequencias. Tratamento: Opções vs Distribuição

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1 Redução Volumétrica Tratamento Broncoscópico Disciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de Pneumologia Serviço de Endoscopia Respiratória InCor-Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo DPOC Mecanismo / Consequencias Limitação Expiratória ao Fluxo Aéreo Decondicionamento Aprisionamento de Ar Hiperinsuflação Dispnéia Alterações Anormalidades musculares nutricionais OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO Efeitos Efeitos metabolismo cardiovasculares ósseo Redução das atividades Baixa Qualidade de Vida Relacionada à Saúde Kemp. Thorac Surg Clin 2009 Martinez. Am Rev Respir Dis 1990 Tratamento: Opções vs Distribuição Opção de Tratamento Médico Cirurgia Endoscópico Broncodilatores longa ação X X Corticosteróides X X Reabilitação, O 2 suplementar X X Cirurgia redutora de volume X Transplante pulmonar X X Válvulas / Termoablação (vapor) X Redução volume biológica X X Bypass vias aéreas X Coils (molas) X X Heterogêneo Homogêneo Distribuição Heterogêneo Homogêneo Alfa-1 Heterogêneo Homogêneo (Localizado) (Difuso) 35% 65% NETT trial (N=2180)

2 Tratamento endoscópico - Racional Opção não cirúrgica p/ redução volumétrica < Morbi-mortalidade relacionada Ausência manipulação pleural Realização sequencial ambulatorial Custo? Termoablação endobrônquica (vapor) Vapor úmido Broncoscopia flexível Oclusão seletiva Catéter com balão Lobos superiores 5cal/grama tecido Uptake medical, Sattle, WA Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993 Termoablação endobrônquica (vapor) N=11, enfisema heterogeneo 15%<VEF 1 <45% antes 3 meses 6 meses Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993

3 Inserção endobrônquica coils (molas) Homog. : heterog. = 3:1 VEF1=0,68L VR=5,4L (média) VR/CPT=70% Result. Preliminares PneumRx, Mountain View CA 1-3 meses Melhora TC6, mmrc (dispnéia) Herth. AJCCRM 2009;179:A6160 Adesivo fibrínico - BioLVR (AeriSeal ) Procedimento Ingenito. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295 Adesivo fibrínico - BioLVR (AeriSeal ) Prospectivos não controlados (6 meses) N=25 (10ml e 20 ml/local tratado) Aumento VEF 1 = 8% Redução escore dispnéia = 0.4 ptos ; St.George = 4.9% N=50 (predomínio LLSS) Aumento VEF 1 = 15,6% p=0.002 Eventos adversos (pneumonia, TEP, aspiração) = 8% Refaely. Eur Resp J 2010;36:20 Criner. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:791

4 Válvulas - IBV (Spiration-Olympus) heterogeneo Lobos superiores Wood. JTCVS 2007;13:65 Válvulas - IBV (Spiration-Olympus) Prospectivo não controlado (N=30) Redução VEF 1 e TC > 15% (6 meses) VEF 1 : 2/23 pac. (8%) TC6: 6/25 pac. (24%) p>0.05 (ns) Prospectivo, enfisema homogêneo (N=10) Melhora dispnéia e TC6 = 7 casos Função pulmonar igual após 90 dias Liberação p/ tto. fístula aérea (FDA-EUA) Wood. JTCVS 2007;13:65 Eberhardt. Dtsch Med Wochenschr. 2009;134:506 heterogeneo Venuta. Ann Thorac Surg 2005;79:411 Wan. Chest 2006;129:518

5 Procedimento Avaliação ventilação colateral (Chartis ) Pouca ventilação colateral Muita ventilação colateral Prospectivo, não controlado (N=98) Redução VEF1 10% em 3 mêses p=0.007 (pré-trato.) Redução VR 4,9% em 3 mêses p=0.02 (pré-trato.) Melhores resultados obtidos Exclusão lobar Tratamento unilateral Wan. Chest 2006;129:518 Prospectivo, não controlado (N=40) Escape aéreo prolongado PO 1-9 válvulas / paciente 47% - resolução completa (escape aéreo) 45% - redução (escape aéreo) Eficaz p/ tto. fístula aérea (pneumotórax, ressecções) Travaline. Chest 2009;136:355

6 V.E.N.T.-Prospect.,random.,control.(N=321) Válvulas (N=220) vs Trato. médico (N=101) Inclusão 15% VEF 1 45% heterogeneo Avaliação 6 e 12 meses pós-procedimento V.E.N.T.-Heterogeneidade & Resposta % Mudança VEF 1 % Mudança TC6 V.E.N.T.-Resultados (6 meses) % VEF 1 = 7.2% (p < 0.001) % TC6 = 5.8% (p = 0.008)

7 V.E.N.T.-Resultados (6 meses) H.H.= > heterogeneidade L.E.= exclusão lobar C.F.= < ventilação colateral V.E.N.T.-Resultados (12 meses) V.E.N.T.-Melhor resposta (subgrupos) > Heterogeneidade Exclusão lobar Fissura completa

8 V.E.N.T.-Melhor resposta (subgrupo ; N=40) 3 Fatores combinados V.E.N.T.-Eventos adversos maiores (90dias) Complic.: Trato.=10.3% ; Controle=4.6% (p=0.17) Eventos adversos trato.(%) controle(%) p Exacerbação DPOC* 17 (7,9%) 1(1.1%) 0.03 Pneumonia 5(2.3%) 2(2.3%) 1.0 Hemoptise maciça 1(0.5%) 0(0%) 1.0 Hemoptise (qq.vol.) 12(6.1%) 0(0%) 0.02 Pneumotórax 3(1.4%) 0(0%) 0.56 * Necessitando internação Conclusões Tratamento unilateral >>> benefício modesto Aumento VEF1=4.3%; entre grupos=6.8% (6 meses) Mais efeitos adversos grupo tratado Maior frequencia exacerbação DPOC (+ internações) Maior heterogeneidade / cissura completa Melhor resultado funcional

9 Bypass vias aéreas Hipótese Comunicações extra-anatômicas Parênquima & brônquios segment.» < hiperinsuflação Peter Macklem Profesor Emeritus McGill University Vias de saída adicionais/desobstruídas Melhora fluxo expiratório (enfisema homogêneo) Joel D. Cooper Div. Thoracic Surgery University of Pennsylvania Hogg. J Clin Invest 1969;48:421 Macklem. N Engl J Med 1978;298:49 Bypass vias aéreas Avaliação pré-clínica (fenestração brônq.) Pulmão enfisematoso nativo (receptor Tx) Inspiração Expiração Expiração Após Bypass VsAs 3 fenestrações Volume expiratório cumulativo (N=12) Lausberg. Ann Thorac Surg 2003;75:393 Choong. AJRCCM 2008;178:902 Bypass vias aéreas Validação clínica / Permeabilidade N=10 (pré-lobectomia) ; N=5 (pré-tx pulmonar) Fenestrações brônquicas (eletrocautério-rf) Permeabilidade stents Stents eluidores de Paclitaxel (Tempo livre de oclusão) Rendina. JTCVS 2003;125:1294 Choong. JTCVS 2005;129:632 Choong.JTCVS 2006;131:60

10 Bypass vias aéreas Dispositivos (Broncus Technologies) Processadora doppler Sonda doppler Sonda dilatadora Catéter Balão Aplicador e Stents Bypass vias aéreas Broncoscopia flexível Anestesia geral + Bloqueador bronquico 1 mês 6 mêses 12 mêses Bypass vias aéreas Resultados Estudos clínicos não randomizados Estudo (n) Resultados VR Pós Lobect./Transplante (n=20) Identificação vasos (doppler) Não avaliado Orifícios apenas (n=5) Segurança/melhora VR -763 ml Stents apenas (n=10) Segurança/melhora curto prazo -508 ml Stents + mmmc (n=16) Stents+Paclitaxel (n=36)* Segurança/melhora curto prazo (VR, dispnéia; 1 mês) Segurança/melhora extendida (VR, dispnéia; 6 mêses) -693mL -906 ml *Cardoso. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:974

11 Bypass vias aéreas Resultados E.A.S.E. Prospectivo, random., controlado N=315: Bypass (N=208) ; Controle (N=107) VR/CPT basal 0.69±0.03 DLCO basal = 30% previsto N=977 stents colocados (81% pac.) 4.7 Stents / paciente 60% pacientes receberam 6 stents Bypass vias aéreas Resultados Redução VR (L) - DIA 1 ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010 Shah, Slebos, Cardoso et al. The Lancet (submetido) Bypass vias aéreas Resultados Redução VR 500ml (1 as 24hs) Acompanhamento 6 meses (N=41) ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010 Shah, Slebos, Cardoso et al. The Lancet (submetido)

12 Bypass vias aéreas Resultados Efeitos adversos p=0.10 (ns) *não relacionada (ruptura aneurisma ao.abd.) ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010 Shah, Slebos, Cardoso et al. The Lancet (submetido) Bypass vias aéreas - Conclusões 1 o Dia Bypass vs Controle < VR (p=0,003) Melhora CVF e VEF1 (p=0,004) Melhora dispnéia (p=0,001) Segurança 6 o Mês Redução do efeito VR retorna ao inicial CVF/VEF1 retorna ao inicial Se redução VR>500ml Melhora significativa PFR, SGRQ, mmrc Conclusões: Trato.endoscópico Alternativas para enfisema moderado/severo Múltiplas técnicas ainda em estudo Tecnologia em desenvolvimento Critérios inclusão/exclusão s entre estudos Heterogeneidade resultados Futuro promissor Novos métodos de avaliação / dispositivos