RCG 376. prevendo o desfecho

Transcrição

1 RCG 376 Risco anestésico-cirúrgico: prevendo o desfecho Luís Vicente Garcia lvgarcia@usp.br Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Disciplina de Anestesiologia

2 prevendo desfechos médicos são bons para fazer diagnóstico

3 prevendo desfechos médicos são bons para prever desfechos?

4 prevendo desfechos

5 prevendo desfechos

6 importância da previsão dos desfechos consentimento informado guia p/ decisão clínica comparação p/ auditoria

7 avaliação pré-operatória ETAPAS anamnese exame físico testes funcionais testes laboratoriais estabelecimento do risco solicitação de parecer de outro especialista tomada de conduta***

8 métodos de avaliação subjetivos (experiência pessoal) funcionais laboratoriais índices

9 equivalente metabólico necessidade basal de oxigênio em um homem de 40 anos, em repouso = 3,5 ml/kg/min escore atividade Comer e se vestir caminhar dentro ou ao redor da casa 1 Caminhar uma quadra terreno plano 2 Subir uma escada correr uma pequena distância 4 Atividade recreativa moderada: dançar, golf, etc 6 Atividade esportiva extenuante: tênis, natação, futebol, etc. 10

10 peptídeo natriurético vários tipos de cirurgias não cardíacas BNP pg/ml > 400 % eventos cardíacos 6,6 15,7 29,5

11 biomarcadores estratificação de risco poder de predizer complicações cardiovasculares sensibilidade especificidade BNP 87% 87% RCI 64% 70% Gibson et al. Br J Surg 2007; 94: Ford et al. Ann Intern Med 2010; 152: 26-35

12 biomarcadores estratificação de risco peptídeo natriurético cerebral (BNP) reclassificação do risco em 58% Rodseth et al. Journal of American College of Cardiology 2011

13 comparação método reprodutibilidade custo acurácia praticidade subjetivo $? ++++ funcional $$$ + laboratorial $$$ ++ índices $ final da aula ++++

14 definições e problemas grande porte qual desfecho tempo de ocorrência validação

15 Figure 1. Receiver-operator characteristic (ROC) curve for a multivariable predictive model of a clinical outcome. William A. Grobman, David M. Stamilio Methods of clinical prediction American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 194, Issue 3, 2006,

16 modelos escores de risco ASA índice cardíaco revisado de Lee predição de risco probabilidade individual maior acurácia mais complexos

17 avaliação pré-operatória ETAPAS anamnese exame físico testes funcionais testes laboratoriais estabelecimento do risco solicitação de parecer de outro especialista tomada de conduta***

18 qual o melhor método O gato subiu no telhado...

19 características maioria avaliam o risco cardiovascular

20 principais índices (linha do tempo) 1986 Detsky 1977 Goldman primeiro modelo multifatorial 1941 Estado físico - ASA revisado em 1963

21 principais índices (linha do tempo) agora SBC algoritmo ACP (1997) algoritmo ACC/AHA EMAPO índice de Lee ICC história de IAM alteração ST hipertensão com hipertrofia VE 1996 Vanzeto ondas Q diabetes mellitus idade angina ESV 1989 Eagle cirurgia vascular 2609 pacientes sem ECG diabetes mellitus 1987 Larsen

22 Estado Físico - ASA Categoria Descrição Mortalidade I II III IV V Saudável DSL - s/ limitação funcional DSG - limitação func.definida DSG - ameaça constante Moribundo 1: : : : :10.000

23 Estado Físico - ASA Categoria Descrição Mortalidade (%) I II III IV V Saudável DSL - s/ limitação funcional DSG - limitação func.definida DSG - ameaça constante Moribundo 0,06-0,08 0,27-0,47 1,80-4,40 7,80-23,5 9,40 51,0 mortalidade em 48 horas Loureiro & Feitosa-Filho Rev. Soc Bras Clin Med 2014; 12(4)314-20

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25 problemas no ASA idade urgência ou não local da cirurgia subjetividade

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27 Risco no idoso

28 Índice de Goldman Critério > 70 anos IAM < 6 meses Estase jugular ou 3ª Bulha Estenose Aórtica Ritmo não sinusal ESV > 5 por minuto Intraperitoneal, torácica ou aórtica Cirurgia de Urgência MEG Pontuação

29 Índice de Goldman Classe I Classe II Classe III Classe IV Pontuação > 25 Complicações 1 % 7% 14% 78%

30 Índice de Goldman Classe I Classe II Classe III Classe IV risco de complicação (%) 0, risco de óbito (%) 0, até 6º pós-operatório

31 Índice de Goldman

32 problemas no Goldman limites precisos IAM < 6 meses idade superior a 70 anos super-estima o risco

33 Índice de Detsky Critério > 70 anos IAM < 6 meses IAM > 6 meses Angina instável < 3 meses Edema agudo de pulmão < 1 semana Edema pulmonar no passado Ritmo sinusal + extra-sístoles atriais Ritmo não sinusal + ESV Cirurgia de Urgência MEG Pontuação

34 Índice de Detsky Critério CCS classe III CCS classe IV Estenose aórtica grave Pontuação Total de pontos = 120 classificação pontuação risco relativo 1 0 a 15 pontos 0, a 30 pontos 3,38 3 > 30 pontos 10,6

35 Índice de Lee Critério cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal história de doença arterial coronariana história de ICC história de doença cerebrovascular diabetes com insulinoterapia creatinina > 2 mg/dl Grau definição risco de complicações cardíacas maiores (%) I nenhuma varíavel 0,4 II uma variável 0,9 III duas variáveis 6,6 IV > 2 variáveis 11

36 comparação entre os índices

37 comparação entre os índices

38 comparação entre os índices

39 comparação entre os índices sim ASA 2 ASA 3 Prause et al não Goldman II não sim sim Goldman I não sim não 0,40 1,36 3,19 4,40 7,29

40 comparação entre os índices Canadá, Londres pacientes ASA, Goldman, Detsky, índice da Sociedade Cardiovascular Canadense Área curva ROC ASA Goldman Detsky CCS 0,625 0,642 0,601 0,654 escores iguais Gilbert et al. Ann Intern Med, 2000; 133(5), 356-9

41 Gilbert et al., Ann Inter Med, v. 133, p , Heinish et al., Arq Bras Cardiol, v. 79, p , 2002

42 Índices de Risco ASA Larsen Goldman Detsky Heinish Gilbert et al., et Arq al., Ann Bras Inter Cardiol, Med, v. 133, v. p , 79, p ,

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44 Índices de Risco 27 estudos 34 ferramentas de avaliação POSSUM e P-POSSUM mais consistentes mais acurados 18 variáveis AUROC entre 0,68 e 0,92 12 pré-operatória 6 na alta hospitalar

45 índices de risco não ajudam refinar manuseio só avaliam a probabilidade + focados no coração

46 conclusão Canadá 5 hospitais escores foram utilizados só em 31% das consultas ASA foi o mais utilizado fraca concordância entre opinião do médico e os escores Deveraux et al. Arch Intern Med, 1999; 159(7),

47 conclusão

48 conclusão

49 RISCO ANESTÉSICO CIRÚRGICO LUIS VICENTE GARCIA Disciplina de Anestesiologia FMRP - USP