AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NAS RESSECÇÕES PULMONARES POR NEOPLASIA DE PULMÃO

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1 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NAS RESSECÇÕES PULMONARES POR NEOPLASIA DE PULMÃO Sonia Maria Faresin Doutora em Medicina pela UNIFESP Coordenadora do Ambulatório de Risco Cirúrgico Disciplina de Pneumologia UNIFESP/EPM Fabiana Stanzani Pós-graduanda da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP

2 2 1. Introdução O estudo da função pulmonar em candidatos a ressecção pulmonar para o tratamento cirúrgico de neoplasia maligna pulmonar é imprescindível, pois após a incisão e a abertura da cavidade torácica ocorrem alterações na função pulmonar que independem da idade do paciente, da presença ou não de pneumopatia, tabagismo ou de outros fatores de risco clínicos. Estas alterações podem ser agrupadas em quatro categorias: alterações dos volumes e capacidades pulmonares, do padrão ventilatório, das trocas gasosas e das defesas pulmonares. A hipoxemia arterial observada no pós-operatório resulta do colabamento alveolar com o predomínio de áreas de baixa relação ventilação-perfusão. Este quadro é agravado pela retenção de secreção e estreitamento das vias aéreas. Por este motivo, a pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ) pode decrescer até 30%, em relação ao seu valor pré-operatório nas primeiras 48 horas. A prevalência de morbidade e mortalidade após ressecção pulmonar é maior do que nas outras cirurgias 1. A diminuição da função ventilatória decorrente deste procedimento predispõe agudamente a ocorrência das seguintes complicações cardiopulmonares: pneumonia, traqueobronquite, insuficiência respiratória aguda, atelectasia, broncoespasmo, arritmias e infarto agudo do miocárdio. A embolia pulmonar e o edema agudo de pulmão são complicações graves e potencialmente fatais que aumentam a morbidade e prolongam o tempo de internação hospitalar. Cronicamente a ressecção pulmonar pode reduzir a capacidade do paciente em tolerar o exercício, afetando sua qualidade de vida. As complicações pós-operatórias, especialmente as pulmonares, prolongam as hospitalizações e elevam os custos hospitalares. Não dispomos de estudos que comparem estes custos, mas Wang et al. 2 relataram que entre 40 pacientes

3 3 submetidos à ressecção pulmonar houve uma incidência de complicações pulmonares de 32,5%, mais precisamente 38,2% para lobectomias e bilobectomias e 11,1% para ressecções menores que um lobo. Neste trabalho o tempo médio de permanência intra hospitalar foi de 7,9 ± 2,1 dias, com intervalo de 1 a 13 dias, considerando-se 39 pacientes. Um paciente desenvolveu complicação pulmonar, permanecendo internado por 90 dias. O custo direto destas hospitalizações considerando-se todos pacientes foi de ± dólares, com variação de a dólares. O tratamento do paciente com maior permanência hospitalar custou dólares. 2. Complicações pulmonares precoces A incidência de complicações pulmonares é variável na literatura na dependência da sua definição e dos critérios utilizados para o seu diagnóstico. Embora as taxas de complicações guardem relação com a amplitude da ressecção, as taxas de mortalidade são semelhantes quando se trata de pneumonectomia, bilobectomia ou lobectomia diferindo apenas em relação a ressecções menores cuja mortalidade é nula. Esta afirmação, também, é valida para pacientes idosos sendo que entre 500 pacientes com idade acima de 70 anos, houve 37 óbitos, ou seja, 7,4% de mortalidade, assim distribuídos: 11 em 136 pneumonectomias (8,0%), 4 em 34 bilobectomias (11,8%), 22 em 291 lobectomias (7,6%) e nenhum óbito entre 39 ressecções menores 3. Pairolero et al 4 relataram uma taxa de complicação cardiopulmonar de 38,3% em 639 pneumomectomias realizadas, o que corresponde a mais de 85% de todas as complicações pós-operatórias (CPO). Entre as diversas variáveis analisadas pela literatura como possíveis fatores de risco para a ocorrência de complicações e mortalidade pós ressecção pulmonar, a

4 4 idade, o sexo dos pacientes e o tipo histológico do tumor não se mostraram relevantes. Porém, a presença de sintomas respiratórios, o estadiamento da doença, a extensão do procedimento cirúrgico, a associação de pneumopatias em especial o enfisema pulmonar e a doença pulmonar obstrutiva crônica e a função pulmonar basal dos pacientes com destaque para os parâmetros espirométricos (VEF 1 ) estão diretamente relacionados com a possibilidade de complicações. A difusão pulmonar com monóxido de carbono (DLCO) reduzido se mostrou um preditor independente para complicação pós-operatória (CPO). A doença cardiovascular foi um dos preditores mais fortes para morbidade e mortalidade 4. Hoje a idade não deve ser um critério de operabilidade que impossibilite o procedimento cirúrgico e estudo retrospectivo avaliando a incidência de mortalidade em pacientes com idade acima de 70 anos, submetidos a ressecção pulmonar devido câncer de pulmão evidencia uma tendência a maior mortalidade em faixas etárias mais elevadas a saber: 5,9% entre pacientes de 70 a 74 anos, 10,4% entre 75 a 79 anos e 8,3% nos acima de 80 anos. Entretanto, a sobrevida destes pacientes após a cirurgia não foi diferente entre estes grupos: 35,4% x 27,7% x 36,0% 3. Segundo o trabalho de Filaire et al 5, o melhor parâmetro para prognosticar a ocorrência de ventilação mecânica prolongada e hipoxemia grave no pós-operatório de lobectomia é o valor do VEF 1 ppo (volume expiratório forçado no primeiro segundo proposto para o pós-operatório; r=0,74). Para as pneumonectomias o volume corrente seguido da freqüência respiratória foram os melhores preditores de risco. A maior critíca na avaliação dos fatores de risco para morbidade e mortalidade após ressecção pulmonar recai no fato que os trabalhos publicados na literatura, apesar do grande número de pacientes envolvidos, são análises retrospectivas.

5 5 Isto ocorre também no trabalho de Zhang et al 6 publicado em 2001 que reuniu, retrospectivamente, ao longo de 5 anos, dados de pacientes submetidos a ressecção pulmonar por neoplasia. A análise multivariada mostrou que a sobrevida estava relacionada com a quantidade de parênquima ressecado, o estadiamento TNM e o acometimento de margem cirúrgica. O tipo histológico não foi relevante. Outra questão bastante observada na prática médica é a maior taxa de CPO naqueles pacientes submetidos à quimioterapia neoadjuvante. Entre os vários trabalhos que documentaram este fato está o de Johnson et al 7. O grupo de pacientes com terapia neoadjuvante apresentou maior taxa de pneumonia e reintubação, maior tempo de permanência hospitalar e maior número de traqueostomia Avaliação funcional pré-operatória A seleção funcional dos candidatos que se beneficiarão da ressecção pode ser difícil. Na avaliação destes pacientes procuramos predizer se a função pulmonar que permanecerá após a cirurgia estará associada a uma incidência aceitável de mortalidade no pós-operatório imediato e a longo prazo qual será a limitação ventilatória ao exercício. A extensão radiológica da doença e os dados broncoscópicos são fundamentais para o planejamento operatório, porém é durante a cirurgia que o médico conseguirá realmente dimensionar a quantidade de parênquima e estruturas que serão ressecadas. Desta forma, a avaliação pré-operatória deve acercar inclusive a possibilidade de ampliação da operação, vislumbrando mais perda funcional. A avaliação funcional pré-operatória pode ser dividida em três etapas. A primeira avalia os pulmões como um todo, e consta da espirometria e da gasometria arterial.

6 6 O método mais simples de calcular o VEF1ppo baseia-se apenas na quantidade de parênquima que provavelmente será retirado durante o ato cirúrgico. Possui a praticidade de ser feito à beira do leito, sem necessidade de exames invasivos, e pode oferecer uma estimativa da função pulmonar no pós-operatório. VEF 1 ppo = VEF 1 pré X (1 { nº de segmentos removidos X 5,26}) 100 Existem 19 segmentos pulmonares e 42 subsegmentos, mais precisamente 6 subsegmentos no lobo superior direito, 4 no lobo médio, 12 no lobo inferior direito, 10 no lobo superior esquerdo e 10 no lobo inferior esquerdo. Cerveri et al 8 publicaram trabalho em 2001 cujos resultados revelaram a relativa segurança do uso deste tipo de cálculo para pacientes que serão submetidos a lobectomia por neoplasia. Segundo estes autores, se o VEF 1 ppo for maior que 40% o paciente tem risco baixo de desenvolver insuficiência respiratória crônica no pósoperatório e não seria necessário realizar outros exames. Porém adverte que, se o paciente já apresentar doença cardiopulmonar estabelecida, a possibilidade de complicação pós-operatória aumenta. Quando o VEF 1 ppo calculado a partir da fórmula anterior mostrar-se limítrofe ou inferior a 40% a broncoscopia pode oferecer dados mais acurados a respeito da obstrução total ou parcial dos brônquios. Se o brônquio está totalmente obstruído, não há ventilação no segmento pulmonar correspondente, o que significa que já não há participação do mesmo nas trocas gasosas, possibilitando que o cálculo do VEF 1 ppo se eleve. A equação utilizada para esta situação é a fórmula de Nakahara (Quadro 1).

7 7 Quadro 1. Fórmula de Nakahara VEF 1 ppo = VEF 1 X { 1- (b-n / 42 n)} N = número de segmentos obstruídos a serem ressecados B = número total de subsegmentos a ressecar 42 = número total de subsegmentos pulmonares A determinação dos segmentos obstruídos será feita pela broncoscopia e para fins de aplicação da fórmula acima receberão os seguintes valores: subsegmento com oclusão maior do que 75% = zero; subsegmento com estenose entre 50 a 75% = 0,5 e, subsegmento com estenose inferior a 50% = 1. Os segmentos obstruídos não serão considerados pois já não estão sendo ventilados e, considerando-se que o reflexo de vasoconstrição hipóxica encontra-se íntegro, também não estarão sendo perfundidos. Isto significa que não deve estar havendo troca gasosa nas unidades alvéolo-capilares presentes nestes segmentos. Quando o VEF 1 ppo calculado por qualquer uma destas fórmulas for maior que 800ml considera-se que a ressecção pulmonar pode ser realizada. Entretanto, atualmente sabe-se que o VEF 1 ppo menor que 800ml não é um índice que possa ser utilizado isoladamente para definir operabilidade. Complicações e óbitos também ocorrem naqueles pacientes com disfunção leve e moderada, enquanto alguns pacientes com grave redução na função pulmonar podem evoluir bem.

8 8 Este fato ocorre porque muitos pacientes são portadores de pneumopatias crônicas que alteram regionalmente a ventilação e perfusão, e portanto, o cálculo baseado na perda de segmentos ou subsegmentos não é adequado. Nesta situação precisamos calcular a função regional pulmonar. O estudo da função regional pulmonar pode ser feito pelo mapeamento pulmonar de ventilação-perfusão. Por outro lado, às vezes, não há como realizar este exame e paralelamente pode-se lançar mão do teste de difusão de monóxido de carbono (DLCO). Utiilizando a mesma fórmula básica para o cálculo do VEF 1 ppo, obtem-se o DLCOppo. Quando o valor encontrado for menor que 40%, o risco operatório é alto 9. Basicamente, durante a avaliação pré-operatória de candidatos à ressecção pulmonar que puderam submeter-se a cintilografia pulmonar, podemos nos deparar com 4 situações: 1. A área a ser ressecada apresenta a mesma função que o restante do parênquima pulmonar e portanto a perda de função será proporcional ao grau de ressecção. 2. A área a ser ressecada apresenta função desprezível em relação ao restante do parênquima pulmonar e, portanto, a perda de função também será desprezível. 3. A área a ser ressecada é responsável pela maior parte da função pulmonar e, portanto, esta ressecção acarretará grande perda, podendo ser incompatível com a vida do paciente. 4. A área a ser ressecada é normalmente perfundida, mas pobremente ventilada, determinando uma região de shunt. Sua ressecção poderá corrigir uma eventual hipoxemia arterial.

9 9 Multiplicando-se o VEF 1 pré-operatório pela percentagem de perfusão do pulmão contra-lateral à ressecção, consegue-se estimar o VEF 1 ppo. Se o VEF 1 estimado for maior que 40%, o doente é liberado para a cirurgia. Wyser et al 10 relatou que se o VEF 1 ppo fosse menor que 40% do predito, haveria necessidade de complementar a avaliação pré-operatória realizando o teste de exercício para estimar o consumo de oxigënio máximo (VO 2 max ). Esta recomendação também é dada para aqueles casos nos quais os valores estimados do VEF 1 ppo e DLCOppo estiverem abaixo de 40% do predito. Trabalhos sugerem a utilidade do consumo máximo de oxigênio (VO 2 máx ) como um previsor de complicações pós-operatórias. Wyser et al 10 deixaram estabelecido que quando o VO 2 máx é maior do que 15 ml/kg/min o paciente apresenta boa reserva cardiopulmonar para suportar a cirurgia. Se for inferior a 10 ml/kg/min indica risco operatório alto. O Consenso da British Thoracic Society 9 publicado em 2001 ressalta que se o VO 2 for maior do que 15ml/kg/min o paciente tem risco moderado de desenvolver complicações no pós-operatório, enquanto que VO 2 abaixo deste valor representa alto risco. Nenhum autor sugere cancelar a cirurgia baseada estritamente no VO 2 máx. Em vez disso, o encontro de um VO 2 máx reduzido identifica pacientes que necessitam de avaliação pré-operatória mais agressiva. Quando este critério não é preenchido e a cirurgia ainda assim é pretendida, a condição pós-operatória pode ser simulada, numa terceira fase da avaliação, pela ressecção funcional do leito vascular do pulmão doente, através da oclusão temporária com balão da artéria pulmonar homolateral, com ou sem exercício. Este tipo de exame não é feito com freqüência na prática clínica atualmente, mas é descrito na literatura

10 10 como a forma mais apropriada de estimar a condição cardiopulmonar no pósoperatório de um paciente candidato a pneumonectomia. A elevação da pressão média da artéria pulmonar acima de 35mmHg ou a queda da PaO 2 abaixo de 45mmHg, após oclusão do ramo direito ou esquerdo, durante o exercício, indica incapacidade de tolerar a retirada desta quantidade de parênquima pulmonar. Como alguns estudos observaram que as intercorrências pós-pneumonectomia foram primariamente relacionadas a alterações no débito cardíaco e pressões da artéria pulmonar em vez da limitação na ventilação e perfusão, critérios que possam estratificar os pacientes de acordo com sua reserva cardiopulmonar têm sido pesquisados. Exatamente o que esta alteração no teste de exercício demonstra, ao refletir um risco de morbidade e mortalidade, não é conhecido, porém parece que pode ser indício de disfunção ventricular esquerda discreta ou reserva ventricular esquerda limitada. Assim, em pacientes com VO 2 máx baixo, uma avaliação adequada da função ventricular esquerda e direita deverá ser realizada. A ecocardiografia é um método não invasivo capaz de fornecer dados valiosos a respeito do tamanho e funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, sem apresentar os riscos do cateterismo cardíaco. No entanto, o exame ecocardiográfico do ventrículo direito tem muitas limitações devido o fato que grande parte dele está diretamente sob o esterno, tem forma irregular e paredes trabeculadas. A ventrículografia com radioisótopos é outro método seguro, relativamente atraumático e pode quantificar as funções cardíacas direita e esquerda, assim como demonstra, com relativa precisão, a fração de ejeção e o índice de desempenho biventricular.

11 11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ferguson MK, Little L, Rizzo L. Diffusing capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg, 1988; 96: Wang J, Olak J, Ultmann RE, Ferguson MK. Assessment of pulmonary complications after lung resection. Ann Thorac Surg, 1999;67: Thomas P, Piraux M, Jacques LF, Grégoire J, Bédard P, Deslauriers J. Clinical patterns and trends of outcome of elderly patients with broncogenic carcinoma. Eur J Cardiothor Surg, 1998; 13: Pairolero CP, Jenkins GD, Trastek VF, Miller DL, Allen MS, Deschamps C, Bernard A. Pneumonectomy for malignant disease - factors affecting early morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: Filaire M, Bedu M, Naamee A, Aubreton S, Vallet L, Normand B, Escande G. Prediction of hypoxemia and mechanical ventilation after lung resection for cancer. Ann Thorac Surg, 1999; 67: Zhang D, Wang L, Zhang R, Huang G, Zhang D, Fang D. Results of surgical resections os patientes with primary lung cancer a retrospective analysis of cases. Ann Thorac Surg 2001; 72: Johson D, Choy H, Carbone D, Devore R, Eutis C, Roberts JR. Induction chemotherapy increases perioperative complications in patients undergoing resection for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2001; 72: Cerveri I, Orlandoni G, Casali L, Zoia MC, Fulgoni P, Corsico A, Beccaria M. Lung cancer resection the prediction of postsurgical outcomes should include long-term functional results. Chest 2001; 120: British Thoracic Society and Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001; 56: Wyser C, Stulz P, Soler M. et al. Prospective evaluation of an algorithm fot the functional assesment of lung resection candidates. Am J Crit Care Med 1999; 159: