Câncer de pulmão precoce: Cuidados Perioperatórios

Transcrição

1 Câncer de pulmão precoce: Cuidados Perioperatórios Gustavo Faibischew Prado Pneumologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Pneumologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz Professor Colaborador do Departamento de Cardiopneumologia da FMUSP Rio, 27 de Abril de 2019

2 DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE Conforme a RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, declaro potenciais conflitos de interesse: Participação de cursos e simpósios: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Bristol Meyers Squibb Consultoria científica / Palestras: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Pfizer, Supera, Bristol Meyers Squibb, Merck Pesquisa Clínica: Boehringer-Ingelheim, Merck KGaA, Bristol Meyers Squibb, Janssen Atividades Associativas: Coordenador da Comissão de Câncer da SBPT Coordenador da Comissão de Ensino da SPPT

3 CASO CLÍNICO Adenocarcinoma acinar T4 (NS) N0M0 vs. MTPS: T1cN0M0 + T1bN0M0 Homem, 70 anos Tosse Crônica e dispneia mmrc 2 HAS e DM2 controlados Tabagista 50am.

4 PERGUNTAS MOTIVADORAS Como avaliar? Sequência racional Orientações gerais

5 PILARES Segurança / Redundância: (Re) checar diagnóstico oncológico (Re) checar estadiamento Educação / Orientação do paciente: Sobre o diagnóstico / Proposta terapêutica Sobre as doenças de base Sobre as estratégias de redução de risco Cuidados perioperatórios: Avaliação de riscos Orientações

6 PILAR 1: Segurança/ Redundância Segurança / Redundância: (Re) checar diagnóstico oncológico: Timing e extensão (Re) checar estadiamento: Prognóstico e Definição Diagnóstico / Prognóstico Proposta de Tratamento

7 FLUXOGRAMA ICESP (ADAPTADO, ESTS2014) Estadiamento Geral TC / PET-TC CINTILO ÓSSEA E RM SNC SE QUEIXA OU EIII-IV Imagem suspeita para EIV? NÃO SIM BIÓPSIA EIV? NÃO SIM ESTADIAR O MEDIASTINO (PRÓX ALGORITMO) EIV

8 FLUXOGRAMA ICESP (ADAPTADO, ESTS2014) Estadiamento Mediastinal TC / PET-TC N2,3? + - ct1 perif N0 EBUS (+EUS?) N2,3? SIM NÃO + - EBUS (+EUS?) N2,3? EC III: QTneo? QRDT-IO? Mediastinoscopia / VATS* N2,3? Cirurgia

9 Doença precoce = Paciente cirúrgico? Cuidados perioperatórios: Avaliação de riscos Orientações Doença Precoce PACIENTE IDEAL Ressecável Operável

10 PILAR 2: Educação / Orientação Educação / Orientação do paciente: Sobre o diagnóstico / Proposta terapêutica Sobre as doenças de base (DPOC, DCV etc) Sobre as estratégias de redução de risco Compreensão Decisão Compartilhada Autonomia & Adesão

11 AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO PERFIL DO PACIENTE TÍPICO História tabágica + (80% H, 65% M) DPOC (50%) Cardiopatias (13-26%) Pacientes idosos (mediana 66 anos) Risco após avaliação pré-operatória deve considerar: Presença de doença cardiovascular Extensão da cirurgia vs. Repercussões funcionais Ann Cardiothorac Surg Mar; 3(2): 221. Lung Cancer Nov; 90(2): GBD, The Lancet, Vol. 388, No , Oct 2016

12 AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO AVALIAÇÃO CLÍNICA História Risco cardiovascular: ICo, IC e arritmias Tratamento das condições pré-existentes DPOC: Otimização Clínica: Tratamento conforme guidelines Tabagismo Cessação independente do intervalo até a cirurgia. Reabilitação/Treinamento Físico pré-operatorio Redução significativa de Complicações e LOS Licker M et al. J Thorac Surg. 2017;12:323:33-15 Pehlivan E et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011;17:461-8

13 AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO Cessação do Tabagismo no Perioperatório Safety Committee of Japanese Society of Anesthesiologists. A guideline for perioperative smoking cessation. J Anesth (2017) 31:

14 AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO Exercício Físico Preoperatório Licker M et al. J Thorac Surg. 2017;12:323:33-15 Pehlivan E et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011;17:461-8

15 AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO Exercício Físico Preoperatório LOS -3 dias CPOp 48% < Steffens D, et al. Br J Sports Med 2018;0:1 9.

16 AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO Exercício Físico Preoperatório Desafios no cenário assistencial Disponibilidade Timing Sinergia Alternativas? Orientação de atividade física

17 AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR (SBC, 2011) Score ThRCRI: Doença arterial coronariana ou IC (1,5 ponto) Doença cerebrovascular (1,5 ponto) Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dl (1 ponto) Pneumonectonia (1,5 ponto) I e II (0-1 variável; risco 0,9%) Seguir fluxograma de avaliação pulmonar III (duas variáveis; risco 7,0%) Considerar monitorização pós-operatória Negativo IV ( 3 variáveis; risco 11,0%) Considerar teste funcional de isquemia Positivo Tratar DAC Thomas DC et al. Ann Thorac Surg Aug;104(2):

18 MENSAGENS CHAVES AVALIAÇÃO PNEUMOLÓGICA (BTS, ERS, ACCP) VEF1> 1,5L, 80% (Lobectomia) VEF1> 2,0L (Pneumonectomia) DLCO> 80% CIRURGIA VEF1 ou DLCO <80% PPOs <60% > 60% TCPE VO2max 15-20mL/Kg.min -1 (baixo risco) VO2max 10-15mL/Kg.min -1 (risco intermediário) Avaliar VE/VCO2, AT, PuO2, ressecção VO2max < 10mL/Kg.min -1 (alto risco) Tratamentos Alternativos

19 SUMÁRIO DO PAPEL DO CLÍNICO NO PRÉ-OP Segurança / Redundância: (Re) checar diagnóstico / estadiamento Educação / Orientação do paciente: Entendimento / Decisão Compartilhada / Adesão Cuidados perioperatórios: Avaliação da tolerabilidade (ACV&RESP) Cessação do Tabagismo & Atividade Física Retorno Pós-Operatório Analgesia Controle comorbidades & Sequelas Seguimento (vigilância e survivorship)

20 CONCLUSÕES

21 OBRIGADO Gustavo Faibischew Prado "Le doute n'est pas une état bien agréable, mais l'assurance est un état ridicule" Voltaire