EXAMES PULMONARES. Avaliação Funcional e Imagem Ocupacional. Fábio José F. de B. Souza

Transcrição

1 EXAMES PULMONARES Avaliação Funcional e Imagem Ocupacional Fábio José F. de B. Souza Pneumologista Mestre em Ciência Pneumológicas - UFRGS Fellowship Harvard University

2 ESPIROMETRIA

3 Resumo dos critérios de gravidade em espirometria VEF 1 (%) CVF (%) VEF 1 /CVF (%) Leve 60 L. inf. 60 L. inf. 60 L. inf. Moderado Grave <40 <50 <40

4 Resumo dos critérios diagnósticos em espirometria Normal Obstrutivo Restritivo VEF 1 /CVF Normal Baixa Normal CVF Normal Normal ou baixa Baixa VEF 1 Normal Normal ou reduzido Reduzido

5 Aplicações da espirometria Determinar causa ventilatória para a dispneia Indicar a presença de doença pulmonar Quantificar a disfunção ventilatória e prever o prognóstico Avaliar a resposta ao tratamento Detectar precocemente a disfunção ventilatória Manejo de pacientes portadores de doença pulmonar Estudos epidemiológicos Reabilitação pulmonar, ergoespirometria Avaliação pré operatória

6 Indicações da espirometria Tosse crônica Fumante diagnóstico precoce Avaliação da dispneia Na asma Avaliação inicial Após o tratamento com estabilização dos sintomas Controle periódico Pacientes com HRB (aperto no peito após o exercício ou após exposição a ar frio ou inalação de irritantes respiratórios como fumaça) Salas de emergência monitorar crises (PFE)

7 Indicações da espirometria DPOC Teste diagnóstico - GOLD Teste de estadiamento Rastreamento: fumantes ou outro fator de risco com idade > 40 anos e/ou sintomas: tosse crônica + dispnéia Acompanhamento longitudinal Doenças pulmonares restritivas Doenças pulmonares intrínsecas causam inflamação e/ou fibrose parenquimatosa ou preenchem os espaços aéreos distais Doenças extrínsecas parede torácica e pleura (comprimem ou limitam a expansão pulmonar) Doenças neuromusculares + avaliação força músculos respiratórios

8 Indicações da espirometria Avaliação pré-operatória (escala de Torrington Henderson) Risco de complicações pós-operatórias Alto risco: asma, DPOC, fumantes com sintomas respiratórios, cirurgias torácica e/ou abdominal alta diagnóstico Outras avaliações DlCO Cintilografia Teste cardiopulmonar de exercício Gasometria arterial Função muscular respiratória

9 Parâmetros funcionais avaliados na espirometria VEF1/CVF relação volume expiratório forçado no primeiro segundo- capacidade vital forçada Divisão dos dois parâmetros que auxilia no diagnóstico de obstrução de vias aéreas

10 Capacidades pulmonares

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14 CVF Pode ser reduzida: Enfisematoso perda do suporte elástico das pequenas vias aéreas Asma, BQT, bronquite crônica - tampões mucosos e estreitamento bronquiolar Tumores com obstrução de vias aéreas centrais CVF reduzida é um achado comum de doenças restritivas (fibrose pulmonar, edema pulmonar, derrame pleural, tumores, doenças neuromusculares, deformidades da parede torácica, obesidade, gravidez)

15 VEF1 A obstrução do fluxo aéreo resulta da redução da retração elástica e/ou aumento da resistência das vias aéreas. Os distúrbios obstrutivos resultam nas fases iniciais em redução dos fluxos. VEF1 pode também ser reduzido na obstrução de grandes vias aéreas. Os valores também podem ser reduzidos por esforço inadequado ou falta de cooperação.

16 Pico de fluxo expiratório (PFE) O PFE é um parâmetro expiratório esforçodependente, que reflete o calibre das vias aéreas proximais. A dependência do esforço torna a medida do PFE um índice interessante para avaliar a colaboração na fase precoce da expiração a pressão transpulmonar máxima se correlaciona bem com o PFE máximo.

17 Curva de Fluxo-Volume A forma da curva expiratória em indivíduos normais demonstra uma linha reta ou discretamente côncava para o eixo de volume.

18 Curva de Fluxo-Volume Obstrução fixa

19 Curva de Fluxo-Volume Má colaboração pode simular obstrução extratorácica, alterando a alça inspiratória.

20 Curva de Fluxo-Volume Oscilações de fluxo seqüência reprodutível de acelerações e desacelerações de fluxo. Pelo menos três oscilações (dentes em serra) devem estar presentes. Está correlacionada a presença de uma afecção das vias aéreas superiores, que deve ser investigada. Na maioria das vezes representam rápidas variações na resistência e calibre das vias aéreas. Em 25% está correlacionada a apnéia do sono.

21 Curva de Fluxo-Volume Na doença neuromuscular, a fraqueza dos músculos expiratórios resulta em pico de fluxo retardado, mais para o meio da curva expiratória e algo arredondado. Ao final da manobra expiratória, a força é insuficiente para deformar a caixa torácica e o fluxo cai abruptamente a zero. A alça inspiratória pode demonstrar cessação abrupta do fluxo ou simular obstrução alta, pela fraqueza dos músculos inspiratórios.

22 Definição dos distúrbios ventilatórios 1. DISTÚRBIO VENTILATÓRIO RESTRITIVO (DVR) Qualquer processo que interfira com a ação de fole dos pulmões ou da parede torácica pode ser considerada uma afecção restritiva. A restrição resulta em volumes pulmonares reduzidos. Alteração do tecido pulmonar doenças que causam fibrose ou infiltram os tecidos. Um distúrbio restritivo é caracterizado fisiologicamente por redução da CPT.

23 Distúrbio ventilatório restritivo Qdo a CV e a CVF são reduzidas na presença de VEF1/CVF% e FEF25-75%/CVF normais ou elevados, distúrbio restritivo é inferido. CVF baixo (DVR) VEF1/CVF normal ou alto

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25 Distúrbio Ventilatório Inespecífico (DVI) Na presença de distúrbio restritivo, pela espirometria, e na falta de medida da CPT, o laudo de distúrbio ventilatório inespecífico será preferível se todos os abaixo estiverem presentes: 1) Ausência de dados indicativos de doença restritiva, (especialmente intersticiais) ou se a suspeita clínica for de asma ou DPOC; 2) CV>50% do previsto; 3) CV(F) após broncodilatador ainda reduzida (a normalização após BD exclui distúrbio restritivo); 4) FEF25-75%/CVF não elevado (<150% do previsto); 5) Difusão normal. Se a difusão for disponível e for reduzida, provavelmente trata-se de doença intersticial.

26 Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO) 1)VEF1/CVF e VEF1 reduzidos 2)Redução da razão VEF1/CVF% em sintomáticos respiratórios mesmo com VEF1% normal. VEF1/CVF baixo VEF1baixo

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28 RESPOSTA AO BRONCODILATADOR 200 ml e 7% pós BD VEF1

29 Distúrbio Ventilatório Misto ou Combinado (DVC) e Obstrutivo com CV(F) reduzida DVO com CVF reduzida (CVF VEF1 calculada antes do BD) 25% = DVO com CV(F) reduzida por provável hiperinsuflação 12% = DV misto pode ser inferido 13-25% = DVO com CVF reduzida CPT DVC se estiver abaixo do nível esperado para obstrução, e não abaixo do limite inferior de referência. Se a CV(F) após BD estiverem na faixa normal, restrição ou distúrbio misto estão excluídos.

30 CVF Critérios de aceitação do teste Mínimo de 3 manobras aceitáveis: Inspiração máxima antes do teste Os dois maiores valores da CVF devem diferir < 150 ml Volume retroextrapolado < 5% da CVF ou 150 ml Pico do fluxo expiratório com variação < 10% ou 0,5L Expiração sem hesitação Diretrizes de função pulmonar. J Pneumologia 2002;28(3):S2-S16.

31 Critérios de aceitação da CVF: término de curva Platô 1 segundo Restrição tempo < 6 segundos Obstrução tempo 10 segundos

32 CVF- curvas volume X tempo reprodutíveis

33 Doenças obstrutivas Causas de redução da CVF e CV Enfisema: perda da retração elástica pulmonar Asma, bronquiectasias e DPOC: tampões de muco e estreitamento dos bronquíolos Neoplasias pulmonares: obstrução de vias aéreas centrais Doenças restritivas (intersticiais) Aumento na quantidade de fibrose Doenças neuromusculares Anormalidades mecânicas na caixa torácica Obesidade e gravidez alteração na excursão diafragmática

34 Curvas de fluxo-volume

35 Curvas de fluxo-volume

36 Características de uma curva fluxo-volume bem realizada b Expiração c a) Aumento rápido do fluxo ao início da expiração elevação quase vertical b) Fluxo máximo pontiagudo Fluxo a d c) Descida em linha reta ao diminuir o volume pulmonar VOLUME d) A curva desce lentamente até a linha zero e e) A fase inspiratória é semicircular Inspiração A fase expiratória é triangular

37 Curva fluxo-volume bem realizada

38 Curva fluxo-volume: obstrução brônquica

39 Curva fluxo-volume: doenças restritivas Aspectos semelhantes, proporções menores. Fluxo, L/s Volume, L Johnson et al. CHEST 1999;116:

40 Problemas na curva fluxo-volume Expiração Expiração incompleta Esforço final fraco Fluxo Expiração interrompida Volume Consequência: CVF falsamente diminuída Inspiração Valores previstos

41 Problemas em curva fluxo-volume Expiração Esforço inadequado inicial e final. Fluxo Volume Curva de fluxo amputada, e término brusco. CVF, PEF e VEF1 subestimados Inspiração

42 Problemas em curva fluxo-volume Expiração Picos de fluxo inspiratório e expiratório amputados Fluxo Volume Causas: grande obstrução central, ou obstrução pela língua ou lábios Inspiração

43 Problemas em curva fluxo-volume Expiração Fluxo b a c d Volume Curvas pouco reprodutíveis Esforços variáveis. Conseqüência: valores não fidedignos Inspiração

44 Problemas em curva fluxo-volume: Expiração Tosse durante o exame Fluxo Volume Inspiração

45 Volume expiratório forçado no 1 o segundo (VEF 1 ) 0 1 Litros Seg

46 Volume expiratório forçado no 1 o segundo (VEF 1 ) 0 Litros VEF1 normal Seg

47 Volume expiratório forçado no 1 o segundo (VEF 1 ) 0 Litros 1 2 VEF1 normal VEF1 CVF Seg

48 Volume expiratório forçado no 1 o. segundo (VEF 1 ) 0 1 VEF1(L) CVF (L) VEF1/CVF% Normal 4,15 5, DPOC 2,35 3,90 60 Litros VEF1 Obstruído VEF1 Normal CVF CVF Seg

49 Volume expiratório forçado no 1 o. segundo (VEF 1 ) VEF1(L) CVF (L) VEF1/CVF% Normal 4,15 5, DPOC 2,35 3,90 60 Litros VEF1 Obstruído VEF1 CVF Normal CVF Seg

50 VEF1: importância Monitorização da resposta a tratamentos Critérios de gravidade da obstrução Correlação com mortalidade na DPOC Indicação de intervenções na DPOC: reabilitação pulmonar, cirurgia de redução de volume, transplante pulmonar Reprodutibilidade: valores não devem diferir de 150 ml entre as curvas

51 A velocidade de redução do VEF1 tem valor prognóstico na DPOC VEF1 (% do valor aos 25 anos) Incapacidade Morte Idade (anos) Fletcher C, Peto R. BMJ 1977;1:

52 VOLUME 1 s VEF1: doenças restritivas VEF 1 CVF VEF 1 /CV F Normal 2,4 3,0 80% Restrição 1,2 1,5 80% tempo

53 Interpretação da espirometria Padrões de espirometria 1. Normal 2. Distúrbio ventilatório restritivo 3. Distúrbio ventilatório obstrutivo 4. Distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF reduzida 5. Distúrbio ventilatório misto ou combinado 6. Distúrbio ventilatório inespecífico

54 Interpretação da espirometria Normal Define-se espirometria normal como aquela que tem seus resultados dentro dos limites de normalidade, comparando seus resultados com as equações de referência para a população estudada.

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56 Interpretação da espirometria Distúrbio ventilatório restritivo Alteração espirométrica caracterizada pela redução da capacidade vital (forçada ou não), na ausência de obstrução (redução da VEF1/CVF) Afastar: espiração incompleta ou inadequada, vazamento no espirômetro, alçaponamento aéreo

57 Disturbio Restritivo grau moderado

58 Interpretação da espirometria Distúrbio ventilatório obstrutivo Presente em uma grande variedade de afecções pulmonares: DPOC, asma, bronquiectasias, bronquiolites Realizar prova broncodilatadora

59 Algoritmo de interpretação para distúrbio obstrutivo CV e CVF normais Sim VEF1/CV e VEF1/CVF reduzidos? Aplicar BD Variação significativa Correlacionar com clínica Variação não significativa DV Obstrutivo Clínica positiva DV Obstrutivo Sem clínica, estatura elevada ou CVF>120% Variante normal VEF1 normal DV Obstrutivo Diretrizes de função pulmonar. J Pneumologia 2002;28(3):S2-S16.

60 Interpretação para distúrbio obstrutivo ou misto VEF1/CV e VEF1/CVF reduzidas Avaliar radiografia e aplicar regra: CVF%-VEF1% CVF%-VEF1% <12% Correlação com a clínica CVF%-VEF1% = 13-25% CVF%-VEF1% > 25% DV Misto DVO com CVF DVO com CVF DVO com CVF por hiperinsuflação Diretrizes de função pulmonar. J Pneumologia 2002;28(3):S2-S16.

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62 Prova após broncodilatador (BD) Broncodilatador: 400 mcg de salbutamol ou fenoterol Espera: 15 minutos VEF1 e /ou CVF > 12% e 200 ml (GOLD, ATS) Diretrizes de Função Pulmonar da SBPT VEF1 > 7% e 200 ml absoluto ou CVF > 350 ml absoluto CV > 400 ml e/ou 15% do inicial CI > 300 ml e/ou 15% do inicial

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64 Resumo dos critérios diagnósticos em espirometria Normal Obstrutivo Restritivo VEF 1 /CVF Normal Baixa Normal CVF Normal Normal ou baixa Baixa VEF 1 Normal Normal ou reduzido Reduzido

65 Resumo dos critérios de gravidade em espirometria VEF 1 (%) CVF (%) VEF 1 /CVF (%) Leve 60 L. inf. 60 L. inf. 60 L. inf. Moderado Grave <40 <50 <40

66 ESPIROMETRIA COMPLETA 1) Diluição do hélio em circuito fechado

67 ESPIROMETRIA COMPLETA 2)pletismografia registro de modificações de volume. Em condições isotérmicas o produto do volume pela pressão de um gás é constante (se aumenta vol diminui pressão) P1V1=P2V2

68 DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO

69 Asma ocupacional Inalação de substâncias irritantes no trabalho (poeiras orgânicas e inorgânicas) PFE diário com 15 dias no trabalho e 15 dias afastado

70 A A S D A A A A A S D T T T T T S D T T T T T S D T T T T T S D T T T 42 anos, fem., faxineira, exposta a irritantes deterioração semanal progressiva

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72 Bibliografia CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA. Espirometria. In. J Pneumol outubro de 2002 Aquiles Camelier.Bases para avaliação da espirometria: anatomia e fisiologia respiratória Aquiles Camelier. In Aquiles Camelier. Parâmetros de avaliação da espirometria. In Aquiles Camelier. Interpretação, valores de referência e aparelhos para espirometria. In

73 RADIOLOGIA

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76 EXEMPLO : 1/O, p/q leitura OIT

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96 FLORIANÓPOLIS CIDADE ELEITA CONGRESSO SBPT 2022 MUITO OBRIGADO!!!