09/07/2014. DPOC Doença inflamatória sistêmica. Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC?

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1 Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC? Roberto Stirbulov FCM da Santa Casa de SP Potencial conflito de interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 CREMESP : Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria Das seguintes empresas farmacêuticas : Aché, Astrazeneca, Boehringer - Ingelheim, Libbs, MSD, Novartis, Chiesi, Takeda, GSK, Bayer. Sou funcionário de entidade governamental Médico da COVISA - PMSP Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde Presidente Eleito da Comissão de DPOC da ALAT DPOC Doença inflamatória sistêmica 1

2 Caso Clínico Mulher de 65 anos com história tabágica de 30 anos/ maço, apresenta-se com dispneia progressiva há 6 meses. Relatada de tosse crônica e expectoração clara. Duas exacerbações no último ano Em uso de bud/form 400/ 24 mcg/dia há 5 anos Edema de membros inferiores. CVF/VEF1 : 58 %, VEF1 : 43 % ( Sem Resp. ao BD) CV 59%, CVF 58 %, CI 48 % ( hiperinsuflação?) RX de tórax com HIP, coração em gota. Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional Dados epidemiológicos e mecanismos Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca Tratamento Conclusões Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional Dados epidemiológicos e mecanismos Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca Tratamento Conclusões 2

3 43 óbitos DPOC exacerbação 24 hs 37,2 % 27,9 % 20,9 % 14 % Risco Cardiovascular na DPOC Fatores associados FATORES MECÂNICOS Hiperinsuflação Pulmonar Redução enchimento diastólico Redução do enchimento coronariano FATORES INFLAMATÓRIOS E OXIDATIVOS Rigidez arterial Disfunção endotelial SEDENTARISMO Dispneia Desnutrição e Osteoporose 3

4 13 Enfisema X 11 Normais Controle Sadio Enfisema grave Diástole Sístole Jörgensen K, et al. Chest 2007; 131: Aterosclerose na DPOC Estria lipídica Lesão intermediária Desestabilização da placa Ruptura de placa IL 1 IL6 IL18 MCP-1 TNFα ICAM svcam sseletinas PCR Lp-PLA2 IL18 oxldl Lp-PLA2 MPO MMPs PCR Fibrinogenio P-seletinas Homocisteina PCR 4

5 ACh BK Ca 2+ SNP DPOC Inflamação sistêmica Estresse Oxidativo Endotelio [Ca 2+ ] enos Relaxamento sgc NO Músculo Liso cgmp GTP A redução da resposta vasodilatadora redução do NO e ação de fatores advindos do estresse oxidativo Sobreposição entre DPOC e IC ICC DPOC 25 a 35% Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8: Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional Dados epidemiológicos e mecanismos Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca Tratamento Conclusões 5

6 Estratégia de investigação:. Suspeita de ICC ECG, RX, Peptídeo Natriurético Anormal Ecocardiograma Anormal Buscar etiologia NORMAL ICC pouco provável NORMAL ICC pouco provável Tratamento ESC Guidelines, Eur Heart J 2011 Estratégia de investigação BNP (pg/ml) < >500 IC improvável ICD ou ICE moderada ICC Ecocardiograma Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional Dados epidemiológicos e mecanismos Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca Tratamento Conclusões 6

7 Fisiopatologia da IC e Tratamento medicamentoso lesão miocárdica contratilidade Digitálico ou inotrópico fadiga DC Remodelamento ventricular PA FC Edema e dispneia Diurético SRAA retenção hídrica SNA Betabloqueador arritmia Anti-arrítmico Anti-hipertensivo Hipertensão arterial Marca-passo 2230 DPOC Holanda 7

8 Percentual 09/07/2014 ESTUDO COLA Tolerabilidade do Betabolqueador na presença de co-morbidades Todos os DPOC/ Diabetes Pts Asma (n = 117) (n=708) (n = 76) DVP (n = 51) Amiodarona (n = 192) FC <70 bpm (n = 91) Tolerado Não tolerado Krun et al. ACC FEV/ 2000 Lung Function with Carvedilol and Bisoprolol in chronic heart failure: Is ß selectivity relevant? From left to right: lung diffusion for carbon monoxide (DLco), membrane conductance (DM), capillary volume (VCap) and alveolar volume (VAlv) during chronic treatment with carvedilol (C) and bisoprolol (B). *=p<0.01 vs. carvedilol; =p<0.02 vs. carvedilol. Agostoni P et al. Eur J Heart Fail 2007;9:

9 Cardiovascular events (%) 09/07/2014 Redução do Risco Cardiovascular na DPOC Beta-Bloqueador LAMA LABA CI/LABA Roflumilaste Estatina Reabilitação Pulmonar Redução do risco cardiovascular pelo CI (> 3 anos) *p<0.05 Budesonide (N=593) % 40 Placebo (n=582) Macie C. Chest 2006;130: ERJ, 2005;29 (Suppl49):

10 Estatinas e exacerbação da DPOC Mortenson E et al Respir Res 2009 De volta ao caso: BNP : 600 ( compatível com IC com sobrecarga hídrica) Ecocardiograma com redução do enchimento diastólico e FE de 35 % Iniciado diurético e beta-bloqueador Associado Tiotrópio ao BUD/FORM para otimização da desinsuflação pulmonar Paciente apresentou melhora da dispneia Orientada restrição de sódio e hídrica 10

11 De volta ao caso: Paciente apresentou melhora da dispneia Redução substancial do edema edema Apresentou elevação de 25 % na CI Vem aumento o tempo e a distância durante as caminhadas Sem sinais e sintomas compatíveis com eventos adversos aos medicamentos de manutenção Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional Dados epidemiológicos e mecanismos Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca Tratamento Conclusões Em pacientes com DPOC, a insuficiência cardíaca deve ser tratada de acordo com as diretrizes habituais A presença de DPOC não é contraindicação para uso de Beta-bloqueadores Preferência para cardioseletivos International Journal of COPD 2013:

12 Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC? SIM NÃO Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC? SIM MOTIVOS Aplicação das diretrizes Mesmos medicamentos Mesmas estratégias diagnósticas Mesmos aspectos preventivos Segurança cardiovascular dos broncodilatadores Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC? NÃO? MOTIVOS BetaBloq. Cardioseletivos Importância da BD Desinsuflação Dispneia fator confundidor Dificuldade no ecocardiograma Prevenção da exacerbação da DPOC tem importância 12

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